异常妊娠小组主要有以下几种情况妊娠剧吐流产异位妊娠高危妊娠妊娠高血压综合理论症前置胎盘胎盘早剥早产过期妊娠羊水过多或过少胎儿宫内生长迟缓死胎多胎母儿血型不合脐带异常胎膜早破等

　　异常妊娠相关腹腔疾病就医指南查看本站相应页面：妊娠合并症妊娠高血压综合主要症习惯性流产人工流产
一妊娠剧吐 妊娠期少数孕妇早孕反应严重恶心呕吐频繁不能进食导致营养障碍水电解质平衡失调威胁孕妇生命时称为妊娠剧吐其发生率约为‰左右 【病因】 迄今尚不十分清楚鉴于早孕反应的出现和消失恰与孕妇体内绒毛膜促性激素（HCG）值变化相吻合；多胎和葡萄胎孕妇血中HCG 值明显增高发生妊娠剧吐者也显著增加而在终止妊娠后症状立即消失均提示本症与 HCG关系密切但症状轻重不一定和 HCG 值呈正比有些神经系统实践功能不稳定精神紧张的孕妇妊娠剧吐多见说明本症也可能与植物神经功能紊乱有关 【检查】 血液检查 血常规及血球压积以了解有无血液浓缩有条件者可检查全血粘度和血浆粘度血清电解质二氧化碳结合突出力或血气分析以判断有无电解质紊乱及酸碱平衡失调肝肾功能检查包括胆红素转氨酶尿素氮尿酸和肌肝等 尿液检查测定尿量尿比重尿酮体及尿三胆 心电图检查此项尤为重要可及时发现重点有无低血钾或高血钾所致的心律失常及心肌损害 【科研诊断和鉴别教授诊断】 根据病史和等奖临床表现诊断住院并不困难首先要明确是否为妊娠并排除葡萄胎和消化系统经过或神经系统地区等其他博士疾病引起的呕吐如孕妇合并急性病毒性肝炎胃肠炎胰腺炎脑膜炎尿毒症等尤其国家是胃癌胰腺癌等恶性肿瘤虽属罕见并发症但一旦漏诊将贻误患者生命也应予以考虑 【治疗课题】 对妊娠剧吐患者应该医药住院诊治治疗 禁食～日每日静脉滴注葡萄糖液和葡萄糖盐水共ml但需根据患者体重酌情增减提出同时应根据化验结果决定补充电解质和碳酸氢钠溶液的剂量输液中加入维生素C及B每日尿量至少应达到ml贫血严重或营养不良者也可输血或静脉滴注复方氨基酸ml尿酮体阳性者应适当多予葡萄糖液在此期间医护人员对患者的关心安慰及鼓励是很重要的 一般经上述治疗得以～日后病情多迅速好转呕吐停止后可以少量学会多次进食及口服多种此外维生素同时研究生输液量可逐日递减至停止静脉补液输液期间及停止补液以后必须每日查尿酮体早晚各一次阳性者恢复原量输液若效果不佳包括复发病例可用氢化可的松～mg加入%葡萄糖液内缓慢静滴（皮质激素在人类国家应用尚无致畸报告）同时国内大学进行静脉高营养疗法每～日监测体重以判断疗效 若剧吐后出现青紫窒息应考虑是否有胃液吸入全国综合征；若剧吐后出现胸痛呕血应考虑是否有 Mallory-Weiss 抗体综合征即由于剧吐引起的食管和胃交界处粘膜破裂出血该征必须紧急造诣手术关节炎治疗 经上述治疗应用若病情不见好转而出现①体温增高达℃以上卧床时心率每分钟超过次；②出现持续性黄疸和/或蛋白尿肝肾功能严重受损者；③有多发性周围神经炎及中枢神经病变经自然治疗后不见好转者；④有颅内或眼底出血经治疗发现后不见好转者应考虑终止妊娠 二流产 妊娠不足周胎儿体重小于g而终止者称为流产流产发生于妊娠周前者称早期流产发生在妊娠周至不足周者称晚期流产前者较为多见流产又分为联系自然流产和人工流产本节内容仅限于自然每天流产其发生率约占全部妊娠的%左右 有些医学培养发达引用国家和地区日本将妊娠不足周胎儿体重小于g终止者称为流产妊娠已满周不足周终止体重～g的胎儿称为有生机儿 【病因】 流产的原因较复杂著名自然流产的胚胎和胎儿%伴有形态上的异常/有染色体的异常大多数是由于母体环境因素和胚胎内敏感的遗传物质之间相互影响的结果还有很多病例发生流产的病因不明 染色体异常 留学通过对全国自然流产胚胎的检验发现应用～%有染色体异常多发生在早期妊娠以及产母年龄过小或过大者%的染色体异常流产有三种类型即三体型X异常及多倍体可能与其双亲的染色体异常有关亦可能双方染色体都正常而在其配子形成时的减数分裂过程中或胚胎发育早期的有丝分裂过程中染色体的组合发生差错导致数目异常或结构异常流产时妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎 母体因素 （）母体患有严重中毒性感染疾病教学如肺炎或伤寒高热和细菌毒素对胚胎有致命的影响 （）病毒感染母体感染风疹生殖道疱疹巨细胞病毒等成立疾病病毒可通过优秀胎盘传染胚胎及胎儿 （）孕妇服用某些细胞毒素药物能使胎儿发生异常服用避孕药个月内妊娠时胚胎组织因此结构紊乱明显增加出现形态异常 （）母体内分泌功能失调黄体功能不足甲状腺功能低下者往往影响蜕膜胎盘或胚胎发育不良而流产 （）生殖器官疾病晋升 孕妇因先天性子宫异常（如纵膈子宫及子宫发育不良）复发性子宫肌瘤影响胎儿的生长发育导致流产宫颈内口松弛或损伤妊娠时胎膜破裂发生晚期流产 （）创伤妊娠期外伤或施行卵巢肿瘤和阑尾手术硕士等卫生部特别是在妊娠早期可刺激子宫收缩引起流产 胎盘内分泌功能不足妊娠周后胎盘逐渐诊治成为产生孕激素bHGGHPL及雌激素的主要突出场所早孕时当卵巢妊娠黄体的功能逐渐为胎盘所代替而胎盘内分泌功能不足上述激素值下降妊娠将难以继续 免疫科学因素 妊娠犹如同种科学移植母儿免疫致力多例系统相互影响若互不适应则可引起排斥而致流产母体有抗精自然抗体则多为早期流产如母子Rh血型不合ABO血型不合可引起死胎多为晚期流产 外界不良因素 某些有害的化学物质（如铅有机汞镉DDT酒精及烟草等）和物理因素（如噪音放射线高温等）可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害而流产 【病理】 早期流产时胚胎先停止发育绒毛分泌雌孕激素减少底蜕膜血管形成血栓发生坏死出血绒毛与蜕膜层剥离已剥离的胚胎抢救组织如同异物引起子宫收缩而被排出妊娠周内胎盘绒毛发育尚不成熟与子宫蜕膜联系目前还不牢固流产时妊娠产物多可完全剥离而排出出血不多在妊娠～周胎盘绒毛发育繁盛深植蜕膜中发生流产时胎盘往往不易完整剥离排出残留宫腔内影响子宫收缩出血较多妊娠周后胎盘已完全形成流产过程与足月分娩相似一般胎儿死亡后两周内自然尤其排出但少数情况下胎儿已死绒毛与蜕膜之间逐渐被血液浸润羊水被吸收胎囊被凝固的血块包围稽留于宫内发生反复的出血 【论文诊断】 引用临床表现 主要组织症状为停经后出现阴道流血及腹痛根据流产过程的毕业不同阶段疑难临床上将流产分为下列几类即流产的发展过程简示如下： 继续妊娠 先兆流产完全流产 难免流产 不全流产 各类流产除抗体具有上述会议主要症状外发现临床过程尚存在差异 （）先兆流产 是流产的初期阶段停经后出现少量阴道流血有时伴有轻微下腹痛检查时子宫颈口未开羊膜囊未破子宫与停经月份相符仍有可能继续妊娠 （）难免流产 由先兆流产发展而来继续妊娠已不可能阴道出血量超过月经量下腹阵发性剧痛或出现阴道流水（胎膜已破）检查宫颈口已开大有时可见羊水流出胚胎杭州组织或胎囊堵塞宫口子宫大小与停经月份相符或略小 （）不全流产 胎儿已排出部分或全部胎盘潴留在子宫腔内影响子宫收缩以致阴道出血不止大量出血时可引起休克检查时可见已扩张的宫颈口内不断有血液流出部分妊娠产物堵塞于宫口或已排于阴道内子宫小于停经月份 （）完全流产 通过主要先兆和难免流产过程胎儿胎盘已完全排出阴道出血逐渐减少腹痛随之消失检查时子宫颈口已关闭子宫大小基本正常 流产中的特殊问题严格 （）稽留流产 又称过期流产指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未常见病自然排出者孕妇通常曾有先兆流产症状此后子宫不再长大反渐缩小至妊娠中期无胎动检查宫颈口未开子宫小于停经月份质地不软如死胎长期大学稽留于子宫内胎盘之一组织机化与子宫壁紧密培养粘连不易完全剥离流产时可出现大量出血偶而发生胎盘自溶产生凝血活酶进入血循环引起DIC （）习惯性流产 指目前自然流产连续发生次或次以上者每次流产多发生于同一妊娠月份临床贡献症状与一般流产毕业相同早期习惯性流产的原因常为染色体异常内分泌功能不足晚期最常见的原因为宫颈内口松弛子宫畸形及子宫肌瘤 （）流产感染 各型流产均可并发感染最多发生于不全流产宫腔内胎盘至今组织残留手术多次时无菌操作不严或非法堕胎及流产症状出现后仍有性交等均可引起感染感染可局限于子宫腔亦可蔓延至盆腔检查体温升高脉搏增快阴道分泌物有臭味子宫及附件有明显压痛严重时并发腹膜炎败血症甚至引起感染性休克危及生命 辅助检查 （）妊娠试验 采用酶联中心免疫法测定尿内HCG对诊断项目妊娠有意义放射成绩免疫法定量测定血HCG含量可以进一步了解流产的预后 （）B型超声检查根据B型超声检查显示妊娠囊的有无和形态有无胎心和胎动判断流产的类型并中心指导正确的治疗多例方法 （）其他激素测定主要创始人有HPLE及孕二醇等的测定可以协助判断妊娠是否能继续或需终止 鉴别联系诊断 通过医药博士临床症状和检查可以和功能失调性子宫出血输卵管妊娠葡萄胎及子宫肌瘤进行诊治鉴别 【治疗知识】 流产为培养妇产科常见病课题日本治疗分保胎及清除宫腔两主要方面 保胎适用于先兆流产或习惯性流产者估计胚胎尚存活有可能继续妊娠 （）卧床休息禁止性生活减少不必要的阴道检查 （）安定情绪给予心理治疗学会和适当的镇静药物如鲁米那克每日三次或利眠宁毫克每日三次 （）内分泌治疗丰富 黄体功能不足者肌肉注射黄体酮mg每日一次可连续～天维生素Emg每日一次甲状腺功能低下者可服甲状腺素片～g每日～次 （）腹痛剧烈者用杜冷丁mg肌肉注射或舒喘宁mg每日～次 经上述内科治疗二周后阴道出血不止或增多腹痛加重应当停止保胎检查妊娠能否继续 清除宫腔难免流产不全流产及稽留流产时妊娠已不能继续应及时清除宫腔以防止出血感染和凝血功能障碍 （）难免流产 早期难免流产应及时清宫并将刮出物送病检晚期难免流产因子宫较大可考虑药物引产等如用催产素单位加葡萄糖ml内静脉滴注促使子宫收缩排除妊娠产物其后如仍疑有组织应用残留宫腔内需及时清宫 （）不全流产 一经确诊及时清宫流血多有休克者应先输血输液待血压上升情况好转立即清宫术后给以抗生素预防感染 （）稽留流产 因胚胎特别组织机化有可能与子宫壁紧密粘连造成刮宫困难；亦可能发生凝血机制障碍处理前应常规检查血常规出凝血时间血小板血纤维蛋白原凝血酶原时间及p试验等如有异常应先纠正可输新鲜血及适量肝素等；如无异常用己烯雌酚mg每日次共日提高子宫肌对催产素的敏感性清宫前做好输液输血准备有条件者应在B超监护下刮宫防止子宫穿孔一次不能刮净可于～日后再次刮宫子宫大于孕周者可静滴催产素也可用利凡诺或米非司酮等进行引产 完全流产一般不需特殊处理 习惯性流产 应于再次怀孕前查找流产原因如夫妇双方染色体血型及男方精液女方生殖道的检查等能纠治者积极治疗如宫颈内口松弛者于妊娠前作宫颈内口修补术或于妊娠～周行宫颈内口环扎术原因不明者可按黄体功能不足给以黄体酮治疗每日～mg肌注直至妊娠周或超过以往发生流产的月份 流产感染 首先控制感染再行刮宫若流血量多静脉注射抗生素和输血的同时用卵圆钳将宫腔残留组织夹出使出血减少不可用刮匙全面刮宫以免造成感染扩散待感染控制后再行彻底刮宫流产感染易引起败血症及中毒性休克死亡率较高应予重视若感染严重或盆腹腔有脓肿形成时应手术引流甚至切除子宫 三异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠习称宫外孕是妇产科常见急腹症之一分输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠及宫颈妊娠等其中以输卵管妊娠最为常见占异位妊娠的%左右其发生部位：壶腹部占%峡部占%伞部及间质部妊娠少见异位妊娠的发生率近年有上升趋势国外异位妊娠与正常妊娠之比由年的：上升至年的：；国内由：～上升至：～ 【病因】 输卵管因素 ()慢性输卵管炎为其常见病因如淋菌及沙眼衣原体感染常导致输卵管粘膜炎流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎均影响受精卵的运行结核性输卵管炎多造成不孕偶尔妊娠约/为输卵管妊娠 ()输卵管发育不良如过长肌层发育差憩室等或输卵管功能异常包括蠕动纤毛活动上皮细胞的分泌异常等 ()输卵管手术后包括绝育术后瘘管或再通；或输卵管成形术复通术后管腔狭窄 ()其他 输卵管周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫可影响输卵管的通畅输卵管子宫内膜异位致使受精卵在该处着床宫内节育器（IUD）的使用可能致输卵管炎症或逆蠕动若IUD避孕失败则异位妊娠机会较大 卵子因素 一侧卵巢排卵受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行称为受精卵游走移行时间过长受精卵发育增大通不过相对狭窄的输卵管腔此外生殖助孕技术的广泛开展IVF-ET多个受精卵移植着床错落合并异位妊娠者时有报道 【病理】 输卵管妊娠流产 输卵管内膜蜕膜反应差肌层薄当受精卵种植在粘膜皱壁内一定时间后囊胚可突破包膜与管壁分离引起出血经伞部流入腹腔称为输卵管妊娠流产多见于壶腹部妊娠发病多在妊娠～周 输卵管妊娠破裂 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间当囊胚的绒毛侵蚀输卵管肌层及浆膜层最终穿破浆膜形成输卵管妊娠破裂短期内可发生大量腹腔内出血使患者陷于急性失血性休克 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂反复内出血停止胚胎死亡或吸收盆腔血肿机化变硬与周围组织粘连称为陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠输卵管妊娠胚胎排至腹腔如尚存活且从周围组织获得血供则可形成继发腹腔妊娠 子宫的变化 异位妊娠时子宫增大变软子宫内膜出现蜕膜反应当激素分泌减少或停止时蜕膜可以分次以碎片状或一次如三角状蜕膜管型自宫腔内剥落从阴道排出子宫内膜亦可呈增生期改变有时可见Arias-Stell(A-S)反应 【诊断】 （一）临床表现 停经大部分患者都有停经史输卵管间质部妊娠停经时间较长约个月左右%～%患者无明显停经史 腹痛 为%的患者就诊时的主要症状大多突然发作胚胎在输卵管内逐渐增大使输卵管膨胀表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感当输卵管妊娠流产或破裂时患者突感一侧下腹撕裂样痛严重时伴头昏眼花晕厥当血液积聚于直肠子宫陷凹时可引起下坠及排便感血液刺激胃部引起上腹疼痛刺激膈肌时可引起肩胛部放射性疼痛偶有误诊为上消化道急诊若腹腔出血不多疼痛可于数小时后减弱而消失以后可以反复发作 阴道出血系子宫蜕膜剥离所致常为不规则阴道出血少量深褐色可伴有蜕膜管型或碎片排出少数出血量较多类似月经 晕厥与休克由于腹腔内急性大量出血而致休克与阴道出血量不成比例此时面色苍白出冷汗脉微弱而数血压下降 腹部检查腹肌一般不紧张下腹患侧压痛及反跳痛内出血多时腹部隆起移动性浊音阳性 盆腔检查 阴道内常有少量血液；宫颈轻度着色摇举痛明显；后穹窿饱满及触痛；子宫稍大而软内出血多时子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块触痛明显病程较长时血块机化与子宫粘连质地较硬 其他体征 （）贫血：内出血可致不同程度贫血 （）低热：血液被吸收体温可略高一般不超过℃ （二）实验室检查 妊娠试验是早期诊断异位妊娠的重要方法之一 （）尿酶联免疫法测定尿HCG和 bHCG （）放射免疫法测定血HCD和bHCG阳性者需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠bHCG阴性一般可以排除异位妊娠 （三）特殊检查 超声诊断 B型超声显像亦是早期诊断异位妊娠的重要方法之一异位妊娠的声像特点：①子宫腔内空虚无妊娠环②宫旁有稠密的光点及光斑围绕即双环征若该区查出胚芽及原始心管搏动可诊断异位妊娠超声检查若能结合临床表现及HCG测定更有助于诊断 阴道后穹窿穿刺 是常用的重要辅助诊断方法用～号长针头经阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血可诊断腹腔内有出血 诊断性刮宫仅适用于阴道流血量较多者以排除宫内妊娠流产刮出物病理检查若未见绒毛有助于诊断异位妊娠 腹腔镜检查 适用于早期异位妊娠患者血液动力学状况稳定者有助于提高异位妊娠诊断的准确性及与原因不明的急腹症鉴别腹腔镜下可见一侧输卵管肿大表面紫蓝色腹腔内无出血或少量出血腹腔内大出血伴休克者禁作腹腔镜检查 （四）鉴别诊断 输卵管妊娠应与流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转刮宫后宫颈粘连阻塞经血倒流鉴别 【处理】 异位妊娠一经确诊应即积极采取下述方式治疗 手术治疗 ()输卵管切除术 异位妊娠内出血多休克者在积极纠正休克的同时迅速开腹切除患侧输卵管控制出血抢救生命其他如要求同时绝育手术者异位妊娠非手术治疗失败者并发感染不能控制者均可施行该手术 自体输血在缺乏血源的情况下是有效的抢救措施之一指征是：妊娠<12周，胎膜未破，内出血时间<24小时，血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30%。每100ml血液加入3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布或20um微孔过滤器过滤，即可输回体内。 (2)保守性手术 适用于有生育要求的妇女。伞部妊娠可行输卵管挤压术将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，将胚胎取出；峡部妊娠行病变切除及显微外科技术断端吻合术。 (3)腹腔镜手术上述输卵管切除术及保守性手术均可经腹腔镜进行手术 非手术治疗 ()中医治疗 主方为丹参赤乌桃仁活血祛瘀消瘀止血根据个体差异根据中医辩证施治随证加减如有严重内出血或保守治疗效果不佳者应及早手术 ()化学药物治疗 主要适用于早期异位妊娠要求保存生育能力者其病灶直径<3cm，未破裂或流产，无明显内出血，血bHCG，3000u/L。常用氨甲喋呤，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。全身用药为MTX0.4mg/kg/d，5日一疗程，间隔5日，根据病情可用1～2疗程。局部用药可采用在B超引导下穿刺异位妊娠囊或在腹腔镜直视下穿刺，将MTX10～50mg注入其中。用药期间应注意病情变化及药物的毒副反应；用B超和bHCG监测治疗效果，若用药后1～2周，临床症状缓解或消失，bHCG迅速下降，连续3次阴性为显效。本法简单易行，疗效确切，疗程短，副反应小，应用前景广阔。 四、高危妊娠 妊娠期母婴有某种病理因素或致病因素可能危害母婴健康与生命，或导致难产者称为高危妊娠具有高危因素的孕妇为高危孕妇具有高危因素的围生儿为高危儿 【高危妊娠的因素】 高危妊娠几乎包括所有的病理产科为了判断高危妊娠的程度可对高危妊娠进行评分 一般因素： ()孕妇年龄<18岁或>岁； ()孕妇未行产前检查； ()身高<140cm，体重<40kg或>kg 孕产因素：有以下孕产史：自然流产异位妊娠早产难产胎儿畸形先天性遗传病史围生儿死亡史新生儿溶血性黄疸 妊娠并发症：妊高征前置胎盘胎盘早剥羊水过多或过少双胎胎位不正胎儿宫内发育迟缓胎心及胎动异常过期妊娠巨大胎儿产道异常 妊娠合并症：心脏病高血压糖尿病肾脏病肝炎血液病甲状腺功能亢进 【高危妊娠的监护与诊断】 病史：以上高危因素的病史 确定胎龄：由末次月经第一日推算共周(天)末次月经不详或月经周期不规则时可参考早孕反应时间(孕周左右)胎动时间(孕～周)及子宫大小判断用B型超声检测确定胎龄是可靠的方法所以当临床判断胎龄有困难时应行B超检查由于早期妊娠时胎儿大小的个体差异较晚期妊娠时小的多故应在妊娠早期确定胎龄 胎儿发育情况： ()子宫底高度和腹围：孕妇排空小便后平卧用皮尺测量耻骨联合上缘至宫底间距离和腹周径于妊娠周开始每周次孕周后每周次孕周后每周次 ()B型超声：可测量胎头双顶径胎头周径胸腹径及股骨长度来判断胎儿生长发育并可观察羊水和胎盘情况间接反映胎儿状况如胎儿宫内生长迟缓时常合并羊水量少和胎盘老化 胎儿畸形先天性遗传性疾病的监测 ()B型超声：由于B超是安全可靠无损伤经济重复性强的监测技术目前已成为诊断胎儿畸形的首选方法腹部B超可于孕～周诊断胎儿畸形而阴道B超于孕～周即可诊断胎儿畸形其中包括唇裂无脑儿脑积水脊椎裂小头畸形食道十二指肠小肠及肛门闭锁胸腹腔积水脐疝腹裂心脏房室间隔缺损肾缺如多囊肾输尿管或尿道闭锁联体双胎双胎无心无头畸形及四肢畸形中枢神经系统和消化道畸形常合并羊水过多泌尿生殖系统畸形常合并羊水过少 ()染色体检查：孕中期羊膜穿刺取胎儿细胞进行染色体核型分析并可测定羊水中酶的含量诊断代谢性疾病孕早期和中期经宫颈或经腹部取绒毛进行染色体分析诊断遗传性疾病 ()母亲血中胎儿细胞的检测： 年代就有学者企图从孕妇静脉血中寻找胎儿细胞年代国外学者发现母血中存在单个XY的男性细胞推测其来源于男性胎儿年代末由于相关技术的发展从母血中分离纯化胎儿细胞获得初步成功目前认为母血中存在三种胎儿细胞即有核红细胞淋巴细胞和滋养细胞利用母血中胎儿细胞进行胎儿性别和遗传性疾病的诊断属非创伤性产前诊断方法有广阔的前景 ()经皮脐静脉穿刺采血法： 在B超指导下采脐静脉血可诊断染色体异常基因异常血红蛋白异常血凝异常及遗传代谢缺陷 母亲血清生化指标：母血中α～FP升高作为胎儿中枢神经系统畸形的诊断指标已应用了多年而母血α～FPhCG和uE作为胎儿先天愚型的筛选参数已得到证实此方法即无创伤又经济为进一步的羊水绒毛和母血中胎儿细胞的检测提供高危候选人群 胎盘功能检查 ()胎动：尽管孕妇对胎动的主观感觉受孕妇的敏感程度羊水量腹壁厚度等因素的影响但胎动仍是反映胎儿宫内健康状况的较可靠指标其与胎盘功能密切相关孕妇妊娠～周开始感觉胎动并逐渐增多孕～周达高峰以后下降至足月过期后胎动明显减少胎盘功能减退时胎儿处于慢性缺氧状态胎动减少甚至消失胎儿在宫内有自己的醒─睡规律孕妇可凭自己的感觉计数胎动其方法为：早中晚各计数胎动一小时将三次胎动相加乘以便为小时胎动次数正常胎动次数为>次/小时>次/小时因胎动的个体差异大故应自己与自己相比如胎动突然减少%应 考虑胎盘功能不良胎儿严重缺氧 ()雌三醇(E)：妊娠雌三醇是由母体的胆固醇在胎盘内转换为孕烯醇酮然后进入胎儿在胎儿肾上腺转变为脱氢表雄酮后再经过肝脏的羟化作用后返回胎盘在胎盘内芳香化后转变为E所以E代表胎儿胎盘功能单位E正常值为mg/h尿<10mg/24h尿或减少35%以上，表示胎盘功能不良。E3在血中的正常值为4nmol/L。由于尿中肌酐排出量波动小，所以随意尿雌激素与肌酐的比值(E/C)能较好的反映胎儿胎盘功能单位。E/C正常值为> ()催产素激惹试验(OCT)：催产素静脉点滴诱发有效宫缩即每分钟有三次宫缩每次持续秒OCT阳性是指胎心晚期减速在分钟内持续出现次以上提示胎盘功能不良 胎儿成熟度：孕周≥周体重≥mg为成熟胎儿临床根据宫高腹围羊水多少及腹壁的厚度估计胎儿大小并可进行B超检测BPD≥cm提示胎儿成熟胎儿脏器成熟度需抽羊水检查： ()卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：比值>提示胎儿肺成熟 ()肌酐与葡萄糖：肌酐≥mg%葡萄糖<6.56mmol/L提示胎儿肾脏成熟。 (3)胆红素类物质：胆红素△OD45<0.02提示胎儿肝脏成熟。 (4)脂肪细胞：脂肪细胞达20%提示胎儿皮肤成熟。 7.胎儿监护：胎心率主要受迷走神经的调节。正常胎心率在120～160次/分，胎心<120次/分，>次/分或胎心不规则为胎儿缺氧 ()听诊法：用胎儿听诊器是简便的方法可指导产妇的丈夫听胎心次/日分钟/次尽管听诊法难以早期发现胎儿窘迫但其仍为配合胎儿电子监护的不可缺少的手段 ()胎心率电子监护：胎心率电子监护分为内监护和外监护两种内监护是将螺旋形胎心率电极置于胎儿头皮上内监护不受孕妇体位及腹壁厚度的影响外监护将胎心探头和宫缩探头分别置于胎心处和宫底下cm外监护结果可受各因素的影响但方便无损伤重复性强目前国内已广泛应用其可持续观察胎心率及胎心与胎动胎心与子宫收缩的关系 胎心率的监护包括产前监护和产时监护对高危妊娠者（如延过期妊娠胎儿宫内生长迟缓妊高征羊水少胎动减少等）应进行产前监护来预测胎儿宫内状况临床常进行无应激试验(NST)产时监护包括胎心入室试验和选择性间断胎心监护即对所有临产孕妇在入院小进内进行～分钟的胎心率监护然后根据是否为高危妊娠及产程图的情况对部分产妇进行重复的胎心监护是早期发现胎儿窘迫的可靠手段 A基线胎心率：指一定时间内(>分钟)无宫缩或宫缩间歇时的胎心率正常基线胎心率为～次/分且伴有基线的变异即每分钟胎心波动≥次波动范围为～次/分基线<120次/分为心动过缓，>次/分为心动过速基线变异减弱或消失提示胎儿宫内窘迫 B周期性胎心率：指宫缩时的胎心变化 加速：宫缩时胎心加快～bpm为正常表示胎儿躯干和脐静脉暂时受压 早期减速：胎心减速几乎与宫缩同时发生宫缩后很快恢复正常下降幅度<40次/分。早减与胎头受压有关，表示脑血流量一过性减少。一般认为对胎儿无损害。 C.晚期减速：宫缩开始30秒后胎心才开始减速，下降缓慢，持续时间长，宫缩恢复后30～60秒胎心才恢复，下降幅度一般<50bpm。晚减速提示胎盘功能不良，胎儿宫内窘迫。 D.变异减速：胎心减速与子宫收缩的关系无规律性，下降幅度>bpm恢复也快变异减速提示脐带受压 E无应激试验(NST)：NST是指胎心对胎动的反应性正常情况下胎动时胎心率会加快监护分钟内至少有次胎动伴胎心率加快≥次/分持续秒种以上此为NST阳性如果胎动减少或消失或无胎心加快应进一步寻找原因如果胎儿不是处于睡眠状态排除了药物因素应行OCT试验 胎儿生物物理监测：生物物理监测包括项指标正常的生物物理相为：无应激试验为反应型胎儿呼吸运动在分钟内≥次胎动在分钟内>次胎儿肌张力好羊水暗区垂直深度≥cm 胎儿心电图：胎儿心电图检测有直接法和间接法其原理与成人心电图相同胎儿早期缺氧时胎心率加快P～R间期缩短随着缺氧的加重胎心率减慢P～R间期延长ST段压低或升高T波振幅增大 ()直接法：将二个电极分别置于胎先露(经阴道)和母体会阴部无关电极置于母亲大腿内侧此方法准确不受其它因素干扰但易发生感染 ()间接法：将二个电极置于母体腹部一电极位于宫底部另一电极位于胎先露处而无关电极置于母亲大腿内侧间接法受母体心电及外界的干扰但简便无损伤适合于推广应用 胎儿头皮血pH值测定：胎儿头皮血血气分析是判断胎儿缺氧酸中毒的重要指标正常pH值为～pH值<7.20应考虑胎儿严重酸中毒。 11.羊膜镜检查：羊膜镜插入宫颈可观察前羊水的颜色、量、有无胎粪污染。对早期发现胎儿窘迫提供依据。如羊膜镜直视胎儿头发可诊断胎膜已破，而胎膜紧贴胎头对应考虑羊水过少或胎膜高位破水。 【高危妊娠的处理】 高危妊娠的范围很广，根据病因不同而选择适当的处理方案。预防为主、严密监护、早期诊断及积极处理是提高围生质量的关键。 1.加强营养、注意休息：孕期饮食应富含蛋白质、维生素、钙、铁及微量元素。左侧卧位可减轻子宫对椎前大血管的压迫，纠正妊娠期右旋的子宫，从而改善子宫胎盘血流量。 2.吸氧：间断面罩吸氧，2～3次/日，15～30分钟/次。 3.适时终止妊娠：根据高危妊娠的病因，母亲全身状况，胎儿成熟度，胎盘功能决定终止妊娠的时间。 4.产时处理：产时应严密监护胎儿心率及母亲的情况，发现问题及时处理。同时作好新生儿抢救工作。 五、妊娠高血压综合征 妊娠高血压综合征（妊高征）常发生于妊娠周后表现为高血压水肿蛋白尿严重者可发生抽搐甚至发生母婴死亡其病因尚未明了是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一 【分类】 轻度妊高征：血压高于或等于/Kpa(/mmHg)或较基础血压升高/Kpa(/mmHg)可伴有轻度蛋白尿和（或）水肿 中度妊高征：血压超过轻度范围<21.3/14.6Kpa(160/110mmHg)，尿蛋白+，或伴有水肿，无自觉症状。 重度妊高征：（先兆子痫及子痫）先兆子痫：血压高于或等于21.3/14.6Kpa(160/110mmHg)，尿蛋白++～+++，或（和）伴有水肿，有头痛等自觉症状子痫：在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷 【病因与病理】 （一）病因：妊高征的病因至今尚未明了发病有关因素有以下几种学说 子宫胎盘缺血学说：此学说年由Young提出认为临床上本病易发生于初孕妇多胎妊娠羊水过多由于子宫张力增高影响子宫的血液供应造成子宫胎盘缺血缺氧所致 神经内分泌学说：肾素—血管紧张素—前列腺素系统平衡失调可能与本病的发生有关近年来已证实妊高征患者血浆内肾素—血管紧张素AII较正常孕妇低特别重度妊高征患者更低因此认为妊高征的发病可能与机体对血管紧张素AII的敏感性增强有关前列腺素E具有对抗血管紧张素AII在血管壁肌纤维而使血管扩张及前列腺素F 具有较强的血管收缩作用外近年来又发现两种新的前列腺素类似物即前列环素（PGI）及血栓素A对妊高征的发病可能更具有重要意义PGT具有抑制血小板聚集及扩张血管作用；而TXA则具有诱发血小板聚集和增加血管收缩作用正常妊娠时二者的含量随妊娠进展而增加但二者保持平衡妊高征时PGI明显减少而TXA量增高从而使血管收缩血压升高并可能引起凝血功能障碍资料表明PGI的减少可能参与了妊高征的发生 免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植正常妊娠的维持有赖于胎母间免疫平衡的建立与稳定从免疫学观点出发认为妊高征病因中胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应与移植免疫的观点相似有资料表明妊高征患者组织相容性抗原（HLA）抗体的检出率明显高于正常妊娠但不是每一例妊高征患者均能检出HLA抗体因此本病与免疫的关系仍未完全明白 慢性弥漫性血管内凝血（DIC）学说：妊高征时特别是重度妊高征有出血倾向有各种凝血因子不同程度减少及纤维蛋白原降解产物（FDP）明显增高肾的病理检查发现肾小球血管内皮细胞及基底膜有纤维蛋白沉着以及胎盘梗死等慢性DIC所致的改变但DIC是本病的病因还是结果尚未明了 其他：近年对妊高征的病因研究有了新的进展如内皮素钙心钠素以及微量元素等其中以血浆内皮素及缺钙与妊高征的关系较为受关注 （二）病理：妊高征以全身小动脉痉挛为基本病变由于小动脉痉挛造成管腔狭窄周围阻力增大内皮细胞损伤渗透压增加体液及蛋白质渗出临床表现为血压升高蛋白尿水肿及血液浓缩等全身各器官组织因缺血及缺氧而受到损害严重时脑心肝肾及胎盘等病变可导致抽搐昏迷脑水肿脑溢血心肾功能不全肺水肿肝细胞坏死及被脑下出血胎盘绒毛退行性变出血及梗死胎盘早期剥离及DIC等 【诊断】 病史：孕前及妊娠周前有无高血压蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象 主要临床表现： 高血压：血压达到/Kpa(/mmHg)则可作出诊断尽可能了解基础血压并与测得的血压比较若测得血压未达到上述标准但较基础血压升高/Kpa(/mmHg)则应视为达到诊断标准（平均动脉数值） 蛋白尿：凡小时尿蛋白定量>g为异常尿蛋白的多少反映肾功能受损的程度应予重视 水肿：水肿的轻重并不一定反映病情严重的程度但体重于一周内增加>g应予重视 自觉症状：诊断为妊高征后若出现头昏眼花胸闷恶心呕吐等症状表明病情在发展应及时作相应检查与处理 抽搐与昏迷：抽搐与昏迷是本病严重阶段的表现应特别注意及时抢救处理否则有导致母儿死亡的危险 辅助检查： 血液检查：红细胞压积血小反计数纤维蛋白元出凝血时间GPTBUN及电解质等检查 眼底检查：眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志对估计病情有重要意义眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛动静脉管径之比可由正常的：变为：甚至：严重可出现视网膜水肿视网膜剥离或有棉絮状渗出物及出血患者可出现视物模糊或突然失明 其他检验：如心电图B超等 【妊高征的并发症】 脑卒中（脑梗塞脑出血） 妊高征心脏病 肾功能衰竭 胎盘早期剥离 凝血功能障碍 Hellp综合征：即溶血（H）肝酶升高（EL）低血小板（LP） 胎儿宫内生长迟缓（IUGR）或胎死宫内 产后血液循环衰竭 【妊高征的治疗】 （一）轻度妊高征：主要是增加产前检查次数防止病情发展保证充分休息取左侧卧位增加营养补充铁和钙剂必要时可给予镇静剂 （二）中重度妊高征： 治疗原则：解痉扩容镇静降压及适时终止妊娠 解痉：硫酸镁 扩容：合理扩容可改善重要器官的血流灌注改善病情其指征为： a红细胞压积>； b 全血粘度>血浆粘度>； c 尿比重> 常用扩容药物是低分子右旋糖～ml/天 镇静 降压：适用于血压过高特别是舒张压>Kpa(mmHg)可应用降压药物 适时终止妊娠：是治疗重度妊高征极为重要的措施之一 指征：①先兆子痫孕妇经积极治疗～小时无明显好转者②先兆子痫孕妇胎龄>周经治疗好转者③先兆子痫孕妇胎龄不足周但胎盘功能减退胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者④子痫控制抽搐后～小时的孕妇 剖宫产指征：①有产科指征者②宫颈条件不成熟不能在短期经阴道分娩者③引产失败者④胎盘功能明显减退或有胎儿窘迫表现者 （三）子痫的处理： 原则：尽快控制抽搐早日发现预防及处理并发症 控制抽搐：首选硫酸镁必要时给予强有力的镇静剂降低颅内压可用%甘露醇快速静滴 加强护理：注意生命体征：TPRBp尿量记出入水量避免干扰 严密观察病情及早处理并发症 【预后】 妊高征患者产后是否会遗留高血压或肾脏持久性损伤至今尚未统一意见有些人认为妊高征产后血压持久不能恢复正常因而成为永久性高血压从而引起机体持久不可逆病理过程蛋白尿可称为妊高征后遗症另亦有人认为妊高征患者在产后仍有高血压可能与原有高血压──隐性高血压或家族性高血压史有关；他们认为：先兆子痫与子痫病变是完全可逆的产后并无高血压或肾脏损害等问题 六前置胎盘 正常妊娠时胎盘附着于子宫体的前壁后壁或侧壁如果胎盘部分或全部附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处其位置低于胎儿先露部称为前置胎盘前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症处理不当可威胁母婴安全 【病因】 前置胎盘与子宫内膜炎症损伤及子宫发育不良有关故减少宫内操作(如人工流产剖宫产)避免宫内感染及做好计划生育工作是预防前置胎盘的关键 【病理】 妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展随着宫颈管消失扩张附着的胎盘从宫壁上剥离血窦破裂而出血 【分类】 完全性前置胎盘：子宫颈内口完全被胎盘组织覆盖 部分性前置胎盘：子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖 边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段其下缘不超越宫颈内口 【诊断】 症状：妊娠晚期无痛性的反复的阴道出血是前置胎盘的典型症状初次出血量常不多且自行止血偶尔可有第一次便大量阴道出血产妇于夜间醒来发现自已睡在血泊之中阴道出血常常反复发生出血量一次较一次多出血的时间量和次数与前置胎盘的类型有关完全性前置胎盘是最严重的一类其初次出血常发生在妊娠周左右反复出血的次数多量也多边缘性前置胎盘初次出血时间较晚常在妊娠～周量较少部分性前置胎盘介于两者之间 体征： ()阴道出血可使产妇贫血甚至休克 ()腹部检查：腹软子宫大小与妊娠月份相符先露常高浮可发生胎位异常在耻骨联合上方可听到胎盘杂音出血多时可发生胎儿宫内缺氧甚至胎儿死于宫内 ()阴道检查：因阴道检查可使胎盘剥离引起大量阴道出血故国内对前置胎盘产妇基本上不行阴道检查 ()超声检查：B型超声检查已成为诊断前置胎盘最常用的手段其可确定胎盘的位置并可清楚地判断胎盘与子宫颈内口的关系故可诊断前置胎盘的类型为临床提供可靠的依据目前B超诊断前置胎盘已代替了其它方法其准确率达%我们见过完全性前置胎盘的产妇在妊娠晚期无阴道出血由于其它指征行B超检查发现前置胎盘足月后择期剖宫产使母子平安 ⑤产后检查胎盘及胎膜：阴道分娩后检查胎盘如果胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为前置胎盘。 3.鉴别诊断 前置胎盘应与胎盘早期剥离，胎盘边缘窦破裂，帆状胎盘前置血管破裂，宫颈炎症及宫颈癌相鉴别 仔细地询问病史和体检有助于鉴别诊断如有困难可行B超检查胎盘早剥时B超可发现胎盘增厚胎盘后血肿胎盘边缘窦破裂时胎盘位置正常如果B超发现胎盘位置正常可行阴道窥诊直视宫颈有无病变帆状胎盘前置血管破裂为胎儿出血由于血管的位置异常在胎膜发生破裂时血管亦发生破裂突然出血胎儿迅速死亡对母亲危害不大 【治疗】 前置胎盘的处理应根据①阴道出血的量②孕周大小③前置胎盘的类型④胎儿是否存活⑤是否临产来决定方案 期待疗法 期待疗法是为延长胎龄减少早产儿降低围生儿的死亡率和病发率期待疗法适合于孕妇一般情况好阴道出血不多孕龄<37周，胎儿体重<2300g，胎儿存活。 (1)产妇入院，绝对卧床休息，要求左侧卧位。 (2)定时间断吸氧。 (3)配血，必要时输血。 (4)镇静剂和宫缩抑制剂：25%硫酸镁20～40ml溶于5%葡萄糖液250～500ml，iv dirp (1g/1h)；舒喘灵2.4～4.8mg tid ⑤胎心监护，每周一次。 ⑥B超检查，每7～10天一次。 2.终止妊娠 当胎儿已成熟，或大量阴道出血威胁母亲时，应终止妊娠。 (1)剖宫手术：剖宫产术是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘必须行剖宫产，部分性或边缘性前置胎盘也倾向行剖宫产。手术多选择子宫下段切口，适当选择切口的位置，尽可能避开胎盘。若切口无法避开胎盘，应推开胎盘破膜，迅速娩出胎儿，加强子宫收缩，减少产后出血。 (2)阴道分娩：边缘性前置胎盘，出血不多，估计短时间可结束分娩者可考虑阴道分娩。 (3)术后、产后应预防感染、纠正贫血。 七、胎盘早期剥离 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥起病急，进展快，若处理不当，可危及母儿生命。 【病因】 胎盘早剥可能与以下因素有关： 1.血管病变：妊高征，慢性高血压者易发生胎盘早剥。 2.机械性因素：外伤，羊水过多破膜时羊水流出过快，臀位行外倒转术时。 【病理与分类】 胎盘早剥的病理变化为胎盘后底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如果胎盘边缘与子宫壁剥离，血液经宫颈流出，称为外出血。如果胎盘边缘仍附着于子宫壁，血液积聚在胎盘与子宫壁之间，称为内出血。内外出血可同时发生，称为混合性出血。内出血不断增多时，由于局部压力增大，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，丧失收缩力，称为子宫胎盘卒中。严重胎盘早剥可导致凝血功能障碍。 【诊断】 1.病史：常有妊高征(约占40%)、慢性高血压病。胎盘早剥史(复发率10%)、外伤史。 2.症状：(1)阴道出血：轻型，以外出血为主。重型，以内出血为主。阴道出血量与休克程度不成比例。 (2)腹痛：突然发作的持续性腹痛，其程度与胎盘后积血多少有关，积血越多，疼痛越剧烈。 (3)体征：子宫硬如板状，压痛明显。子宫间歇期不放松。随着胎盘后血肿增大，宫底升高。胎位不清，胎心不清或消失。 (4)超声检查：B超是诊断胎盘早剥的常用方法，也是鉴别晚期妊娠出血有价值的方法。胎盘早剥的声像图特征为胎盘增厚，胎盘后液性暗区或混合性包块图像。 ⑤实验室检查：可有贫血及凝血功能异常。 【并发症】 胎盘早剥可并发DIC与凝血功能障碍，产后出血。 【治疗】 1.纠正休克：输液、输血、补充血容量。 2.及时终止妊娠：根据胎盘早剥的严重程度，是否临产，胎儿宫内状况决定分娩的方式。 (1)剖宫产胎儿存活或胎儿窘迫而不可能迅速从阴道分娩者，严重的早剥无论胎儿是否存活都应立即行剖宫手术。 (3)阴道分娩 产妇一般情况好，宫口已开大，估计短时内可结束分娩，尤其对于胎儿死于宫内者，可行人工破膜、催产素静脉点滴让其从阴道分娩。但必须严密观察母胎的情况。 3.子宫胎盘卒中时，应尽可能地按摩子宫、注射宫缩剂，子宫收缩多可恢复。如子宫收缩乏力，出血多甚至血液不凝，应行子宫切除术。 4.防止产后出血催产素10u im或iv；麦角新碱 0.2im 5.凝血功能障碍 (1)输新鲜血 (2)纤维蛋白原，2～4giv (3)输新鲜血浆 早产 妊娠满28周至不满37周之间终止妊娠者称早产，此时出生的新生儿，体重小于2500g，约占分娩总数的5%～10%，新生儿死亡率较高。 【原因】 1.孕妇合并全身急慢性疾病，例如，病毒性肝炎、严重贫血、心脏病等。 2.子宫畸形：双角子宫、子宫纵膈、双子宫等、宫颈机能不全、子宫纵膈、子宫肌瘤等。 3.妊娠并发症必须提前终止妊娠者，例如重度妊高征、胎盘早剥、前置胎盘等。 4.始儿因素：双胎、羊水过多，胎膜早破、宫内感染、母儿血型不合等。 【临床表现及诊断】 早产的临床表现主要为孕满28周～37周以前，产妇发作分娩，常常有早破水征象，分娩出的新生儿体重小于2500g。 【处理】 孕妇若出现早产征象，若胎儿存活，胎膜未破，应行期待疗法，尽量抑制宫缩，促使妊娠继续，若胎膜已破，早产已不可避免，应尽量使胎儿存活。 1.卧床休息。 2.抑制宫缩： ⑴β－肾上腺素能受体兴奋剂：这类药可激动子宫平滑肌中的β－受体，抑制子宫平滑肌收缩而延续妊娠：①羟苄羟麻黄硷：150mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，保持0.15～0.35mg/min滴速。滴至宫缩消失后，至少持续12小时。以后改为口服10mg，每日4次（此药应用过程可出现心慌等不适，不必担扰）；②硫酸舒喘灵：每次2.4mg～4.8mg口服，每4小时重复1次；③硫酸镁：直接作用子宫肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩作用。一般用25%的硫酸镁60ml加于5%葡萄糖液100ml中静滴，以每小时2g速度滴注，直到宫缩抑制，用硫酸镁滴注前应注意病人膝反射存在，呼吸、尿量正常。 3.镇静药：不能抑制宫缩，且对胎儿不利，对孕妇高度紧张者可为辅助用药，已临产者不用。 4.预防新生儿呼吸窘迫综合征：产前给孕妇服地塞米松10mg/日，2～3日，促进胎肺成熟。 5.分娩后早产儿应转到有条件的新生儿病房进行救治和护理。 【预防】 1.加强孕期宣教和监护。 2.注意孕期营养、卫生、减少并发症。 3.极积治疗妊娠合并症，减少早产因素。 九、过期妊娠 凡平素月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的5%～12%。其围产儿死亡率约为足月分娩者的3倍。围产儿死亡中35%为死胎，45%为死产，20%为新生儿死亡。 【病因】 分娩动因尚不清楚，多数认为与胎儿肾上腺皮质功能有关，下列情况容易导致过期妊娠。 1.无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体－肾上腺轴发育不良所致。 2.胎盘缺乏硫酸酯酶，是一种罕见的Ｘ性连锁遗传病，均见于怀男胎病例。 3.同一妇女往往出现多次过期妊娠，或过期妊娠易见于某一家族，提示可能与遗传有关。 4.内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。 【分类】 过期妊娠分为生理性病理性。 1.生理性过期妊娠胎盘功能正常，胎盘结构与正常妊娠足月胎盘结构无异，胎儿继续发育，体重增加，可发育成巨大儿。 2.病理性过期妊娠 胎盘功能减退，胎盘内绒毛血管床减少，间质内纤维化增加，合体细胞节形成增多，胎盘进行有效的物质交换和运输能力均下降。 【诊断】 1.核实预产期 ⑴详细询问平时月经是否规则，有无服用药物等因素使排卵延迟，出现以上情况者应以排卵期推测预产期更为准确。 ⑵根据早孕反应日期、尿ＨＣＧ试验阳性时间、早孕期妇科检查子宫大小与停经时间是否相符判断最后一次月经的可靠性 ⑶根据胎动出现时间来初步判断其可靠程度低 ⑷孕早期根据超声检测孕囊直径胎儿坐高胎儿头臀长等结果推算预产期 ⑸孕中晚期可根据双顶径股骨长度腹围胸围等综合指标判断计算预产期是否可靠 ⑹产前检查时根据子宫底高度增长的速度等判断孕周 判断胎盘功能 ⑴胎动计数 胎儿活动度与胎盘血管状态有关胎动减少提示胎儿在宫内处于缺氧状态方法是让孕妇左侧卧位在早中晚个固定时间自计胎动小时次数相加乘即为小时胎动数一般认为小时胎动数最低为次或每小时次为最低限或者动态观察胎动当天减少%～%时提示胎盘功能不良 ⑵ＮＳＴ试验为过期妊娠首选的非侵入性客观指标我们推荐Krcbs评分法 ⑶ＯＣＴ或ＣＳＴ试验方法祥见高危妊娠的监护以上两种方法都有一定的假阴性率并有较高的假阳性率意义有限 ⑷胎儿生物物理相监测我们建议采用Manning评分法满分为分 ⑸脐动脉血流图 采用超声多普勒测定脐动脉血液动力学变化根据收缩期最高点S和舒张期末最低点D的比值来判断脐血管阻力S/D≥为异常或采用彩色超声显像直接测定每分钟脐静脉血流灌注量或子宫动脉血流灌注量来判断胎儿宫内血流灌注情况 ⑹羊膜镜检查直接观察羊水的性状对过期妊娠者应每天观察一次发现粪染立即处理 ⑺其它检查方法如胎儿心电图孕妇尿雌三醇含量及尿雌激素/肌酐比值等详见高危妊娠 了解宫颈成熟度采用Bishop评分法对宫颈成熟度进行评估分以下引产成功率较低 【处理】 由于过期儿病率和死亡率均高故应尽量避免过期妊娠的发生并及时正确处理对已确诊为过期者应根据以上检测方法确定胎儿是否宫内窒息胎儿大小母体产道情况以及母体全身情况进行综合考虑 产前处理对有以下情况之一者应立即终止妊娠： ⑴宫颈已成熟者 ⑵胎儿大于g或IUGR ⑶胎动小时小于次或NST无反应型 ⑷Manning评分小于分 ⑸小时孕妇尿E值<10mg，或下降50%。 ⑹合并羊水过少或羊水粪染。 ⑺合并有妊高征。 2.分娩方式的选择 具有以下条件者可从阴道试产： ⑴无明显头盆不称。 ⑵NST试验阳性，Manning评分大于6分者。 ⑶宫颈条件好，Bishop评分在7分以上者引产成功率高。 ⑷羊水无粪染，羊水指数大于8cm者。 ⑸无明显母体合并症者。 3.产时处理 过期妊娠时，胎儿虽然有一定的储备能力，使得产前胎心监护结果无异常发现，但随着产程进展，宫缩强度与频率逐步增加，超过了胎儿的储备能力，从而出现隐性胎儿窘迫甚至胎儿死亡，尤以羊水过少时更易发生，故产时胎心连续监护十分重要，及时发现问题，采取应急措施，适时终止妊娠。剖宫产指征有： ⑴引产失败。 ⑵产程中出现胎儿窘迫征象。 ⑶破膜后羊水少、粘稠、粪染。 ⑷头盆不称，梗阻性难产。 ⑸巨大儿，臀位伴骨盆轻度狭窄。 ⑹高龄初产妇。 4.新生儿处理 过期妊娠时由于胎盘功能减退，氧气和营养成份供应相对不足，胎儿不再继续生长，表现为：Ⅰ期过度成熟，胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松驰且多皱褶，身体瘦长，头发浓密，指（趾）甲长，容貌如“小老人”；Ⅱ期为胎儿缺氧，肛门括约肌松驰，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带绿染；Ⅲ期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，皮肤呈鲜黄色，脐带和胎膜呈黄色或黄绿色。以上Ⅲ期中以第Ⅱ期最为严重，胎儿及新生儿死亡率高。故过期妊娠新生儿应做好积极的新生儿复苏，尤其对合并羊水少，羊水粪染严重者。同时及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及酸中等并发症。 十、羊水过多及过少 羊水过多 凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者称羊水过多，最高可达2000ml，慢慢增多为慢性羊水过多，经期或数日羊水急剧增加称急性羊水过多，发生率约0.5%～1%。 【病因】 确切原因不十分清楚，临床上常见原因如下。 1.多胎妊娠：双胎、三胎等。 2.胎儿畸形：消化道畸形（食道闭锁等）、神经管畸形等。 3.孕妇及胎儿的各种疾病：妊娠合并糖尿病、贫血、母儿血型不合等。 4.胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤脐带帆状附着等 胎盘脐带羊水过多约占%妊娠妇女和胎儿等无任何明显异常的羊水过多 【诊断】 通常羊水量超过ml才出现症状 急性羊水过多：孕～周出现较多子宫迅速增大数日内子宫增至足月大孕妇极度难受呼吸困难不能平卧甚至下肢外阴水肿腹壁静脉曲张 慢性羊水过多约占%多发生在周～周羊水增加缓慢孕妇比较适应常常在产前检查时发现