结核病是由结核杆菌引起的慢性免疫感染性疾病坚持 全身各个脏器均可受累 但以肺结核最常见  世纪 年代人类免疫地区缺陷病毒(HIV)的流行和AIDS的出现多药耐药性结核菌株的产生已特别成为防治结核病的严重问题深入许多优秀国家结核发病率有所回升因此副主任   年WHO宣布全球结核处于紧急状态年WHO认定全世界个国家课题为结核病高发而且国家多种我国即在其中为了预防 控制结核病的传染与流行 年WHO首次小组提出新的WHO结核病控制战略”即“控制传染源”和“直接督导治疗成功+短程化疗(DOTS)” 年将月 日定为世界结核病日
小儿结核病的病因
结核菌属于分支杆菌属具抗酸性为需氧菌革兰染色阳性抗酸染色呈红色分裂繁殖缓慢在固体国家培养基上需～ 周才出现菌落然而用同位素标记的选择性营养液体培养问题基放射测量博导系统中生长～周即可鉴别结核杆菌可分为型：人型牛型鸟型和鼠型对人类致病的因此主要为人型和牛型其中人型是人类结核病的教授主要病原体
小儿结核病的流行病学
．传染源：开放性肺结核患者是主要参加传染源正规化疗~周后随着痰菌排量减少而传染性降低
．传播途径：呼吸道为主要高尚传染途径小儿吸人带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染形成肺部原发病灶少数经消化道传染者产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者少见
．易感人群：生活贫困居住拥挤营养不良社会已经经济落后等是人群结核病高发的原因新生儿对结核菌非常易感
儿童发病与否主要等奖取决于：
()结核菌的毒力及数量
()机体抵抗力的强弱：患麻疹百日咳及白血病淋巴瘤或艾滋病等小儿专业免疫功能受抑制和接受有着免疫抑制剂重点治疗者影像尤其好发结核病
()遗传因素：与本病的发生有一定关系单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿；亚洲人种(主要现任为菲律宾)发病率最高白人最低；身材瘦长者较矮胖者易感另外经研究突出发现组织诊断相容性抗原(HLA)与结核病密切相关创始人特别是有HLA-BW抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高倍
小儿结核病的发病机制
小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病主要年青与机体的免疫医术力细菌的毒力和数量有关尤其实践与细胞多例免疫力强弱相关机体在感染结核菌后在产生文章免疫力的完成同时也产生变态反应均为致敏T细胞介导的是同一细胞免疫专家过程的两种分会不同表现
．细胞介导的免疫移植反应：
巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(CD+细胞)巨噬细胞(主要英国为树突状细胞)分泌儿-诱导CD+细胞向THl细胞极化分泌和释放IFN-γIFN-γ进一步促进单核细胞聚集激活增殖和分化产生大量反应性产物释放氧化酶和消化酶及其他杀菌素以便吞噬和杀灭更多的结核杆菌IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞(CTLCB+细胞)和自然硕士杀伤(NK)细胞的活性溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的巨噬细胞上述细胞免疫常见病反应可最终消灭结核杆菌但亦可导致宿主细胞和提出组织破坏当细胞免疫特别反应不足以杀灭结核杆菌时结核杆菌尚可创始人通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结
．迟发型变态反应：
是宿主对结核菌及其产物的超常免疫北京反应亦由T细胞介导以巨噬细胞为效应细胞在一定条件下如局部聚集的抗原量较低时这种反应有利于预防外源性再感染和在局部扑灭血源播散结核杆菌但在大多数情况下由于迟发型变态反应直接和间接作用引起细胞坏死及干酪样改变甚至形成空洞
感染结核杆菌后机体可专业获得博士免疫力%可终生不发病；%因知名免疫力低下当即发病是为原发性肺结核另%仅于日后机体免疫成立力降低时才发病称为继发性肺结核是成人肺结核的主要长期类型初染结核杆菌除潜匿于胸部淋巴结外亦可随感染初期菌血症转到其他脏器并疑难长期潜伏成为优秀肺外结核发病的来源
小儿结核病的四川诊断
力求早期问题诊断包括发现中青病灶决定其性质范围和是否排菌并确定其是否活动以作为预防和编委治疗的根据
(一)病史
．中毒症状：有无长期天津低热轻咳盗汗乏力食欲减退消瘦等
．结核病接触史：应得以特别注意家庭病史肯定的开放性结核病接触史对诊断知名有重要意义年龄愈小意义愈大
．接种史：接种卡介苗可能提高对结核病的抵抗力应仔细检查患儿XIJz臂有无卡介苗接种后疤痕
．有无急性传染病史：特别有着是麻疹百日咳等可使机体诊断免疫功能暂时降低致使体内隐伏的结核病灶活动恶化或成为医生感染结核病的诱因
．有无结核过敏表现：如结节性红斑疱疹性结膜炎等
(二)结核菌素试验
小儿受结核感染～周后作结核菌素试验即呈阳性反应其发生机制专家主要是由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围分泌THl类细胞因子IFN-丁诱发炎症反应血管通透性增高在注射局部形成硬结所致结素反应属于迟发型变态反应
．试验方法：
常用的结核菌素皮内试验为皮内注射 ml含个结核菌素单位的纯蛋白衍化物(PPD)一般注入左前臂掌侧面中下/交界处皮内使之形成直径为～mm的皮丘～小时后观测反应结果测定局部硬结的直径取纵横两者的平均直径来判断其反应强度硬结平均直径不足mm为阴性≥mm为阳性；l~mm为中度阳性≥mm为强阳性局部除硬结外还有水疱破溃淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应
若患儿结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎进行等宜用个结核菌素单位的PPD试验以防局部的过度反应及可能的病灶反应
．临床杭州意义：
结核菌素皮试的结果应根据试验的目的分析硬结大小的阳性意义随有关流行病学因素而异
()阳性反应见于：
①接种卡介苗后；
②年长儿无明显临床优秀症状仅呈一般阳性反应表示曾感染过结核杆菌；
③婴幼儿英国尤其是未接种卡介苗者阳性反应多表示体内有新的结核病灶年龄愈小活动性结核可能性愈大；
④强阳性反应者示体内有活动性结核病；
⑤由阴性反应转为阳性反应或反应强度由原来小于mm增至大于mm且增幅超过mm时示新近有感染
()阴性反应见于：
①未感染过结核；
②结核迟发性变态反应前期(初次感染后-周内)；
③假阴性反应由于机体免疫学会功能低下或受抑制所致如部分危重结核病；急性传染病如麻疹水痘风疹百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良重度脱水重度水肿等应用擅长糖皮质激素或其他基因免疫抑制剂成绩治疗时；原发或继发有着免疫缺陷病；
④技术误差或结核菌素失效
(三)实验室检查
．结核杆菌检查：
从痰胃液(婴幼儿可抽取空腹胃液)脑脊液浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段采用厚涂片法或荧光染色法检查结核杆菌的阳性率较高BACTEC系统系统为一标准化项目培养系统硕导其擅长主要原理为测定分支杆菌的代谢产物结核杆菌阳性培养科研时间需周左右可用于鉴别结核菌群与非典型分支杆菌
结核杆菌L型是结核杆菌在形态结构染色等方面现任的一种变异型可引起无反应性结核病易通过坚持胎盘感染胎儿组织治疗效果不佳此型结核杆菌抗酸染色不易被发现北京常规方法难于完成培养故建立最后L型菌医学培养分离技术对结核病的英国诊断有重要实用价值
．分会免疫学收录诊断及分子生物学诊断科室
()酶联免疫现任吸附试验(ELISA)：用于检测结核病人先后血清浆膜腔液脑脊液等的抗结核杆菌应用抗体可作为结核病辅助诊断通过指标之一开始该项诊断常见病关键在于所用抗原应具有完成特异性和强的免疫国际原性近十多年来纯化抗原有了较大进展提高了移植诊断的可靠性
()酶联指导免疫电泳技术(ELIEP)：是将ELISA与电泳结合免疫起来的一项免疫技术是对各种结核性疾病较为可靠的血清学诊断方法
()DNA探针：用基因探针技术和分支杆菌DNA放大和杂交技术能快速检测结核杆菌
()聚合酶链式反应(PCR)：选择性地扩增对结核杆菌复合物有特异性的MP-B蛋白质的编码基因片断以快速诊断结核病临床应用的最大问题是假阳性和假阴性关键在于试剂的标准化操作的规范化及建立质控管理体系
()线条DNA探针杂交试验：将不同寡聚核苷酸探针固定在硝酸纤维膜上与PCR扩增产物杂交反应以诊断多耐药结核病
．血沉：多增快结合临床表现及X线检查可协助判断结核病的活动性
(四)结核病影像学诊断
．X线检查：胸部X线检查是筛查小儿结核病不可缺少的重要手段除正前位胸片外同时应拍侧位片可检出结核病灶的范围性质类型活动或进展情况重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别亦可观察治疗效果
．计算机断层扫描：胸部CT检查对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义有利于发现隐蔽区病灶特别是高分辨薄切CT可显示早期(周内)粟粒性肺结核≥mm的肺门纵隔淋巴结淋巴结的钙化显示率也高于X线放射学检查
．磁共振影像：目前在结核病领域主要用作结核病与非结核病的鉴别诊断
(五)其他辅助检查
．纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断
．周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特异性结核改变如结核结节或干酪性坏死有助于结核病的诊断和鉴别诊断
．肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：病理和病原学检查对特殊疑难病例确诊有帮助
小儿结核病的治疗
(一)一般治疗
注意营养选用富含蛋白质和维生素的食物有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息居住环境应阳光充足空气流通避免传染麻疹百日咳等疾病一般原发型结核病可在门诊治疗但要填报疫情治疗过程中应定期复查随诊
(二)抗结核药物
治疗目的：①杀灭病灶中的结核菌；②防止血行播散治疗原则为：①早期治疗；阴宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗
目前常用的抗结核药物可分为两类：
()杀菌药物：
①全杀菌药：如异烟肼和利福平对细胞内外处于生长繁殖期的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用且在酸性和碱性环境中均能发挥作用；
②半杀菌药：如链霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA)SM能杀灭在碱性环境中生长分裂繁殖活跃的细胞外的结核菌；PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌
()抑菌药物：常用者有乙胺丁醇(ENB)及乙硫异烟胺(HH)
．针对耐药菌株的几种新型抗结核药
()老药的复合剂型：如RifamateRifater等
()老药的衍生物：如Rifapentine是一种长效利福霉素的衍生物对利福霉素以外的耐药结核分枝杆菌有较强的杀菌作用
()新的化学制剂：如力排肺疾是一种独立合成的新抗结核药是耐受性较好的INH类制品可延迟INH的抗药性
．化疗方案
()标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核每日服用INHRFP和(或)EMB疗程～个月
()两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎
①强化治疗阶段：联用-种杀菌药物目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌防止或减少耐药菌株的产生为化疗的关键阶段在长程化疗时此阶段一般需--个月短程疗法时一般为个月
②巩固治疗阶段：联用种抗结核药物目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效防止复发在长程疗法时此阶段可长达～个月；短程疗法时一般为个月
()短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌使痰菌早期转阴并持久阴性且病变吸收消散快远期复发少
小儿结核病的预防
．控制传染源：结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源早期发现及合理治疗结核菌涂片阳性病人是预防小儿结核病的根本措施
．普及卡介菌接种：卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种
下列情况禁止接种卡介苗：
①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者；
②急性传染病恢复期；
③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；
④结核菌素试验阳性
．预防性化疗
()目的：
①预防儿童活动性肺结核；
②预防肺外结核病发生；
③预防青春期结核病复燃
()适应证：
①密切接触家庭内开放性肺结核者；
②岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；
③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；
④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；
⑤结核菌素试验阳性新患麻疹或百日咳小儿；
⑥结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者
()方法：INH或INH联合RFP每日疗程个月
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