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十二指肠溃疡的介绍
病  因
症  状
检  查
治  疗

　　 十二指肠溃疡是指仅见于胃肠道与胃液接触部位的认识慢性溃疡又称溃疡病中医称“胃痛”“心痛”“胃脘痛”范畴 民间从事治疗本病不乏奇方妙药疗程短见效快费用低即能消除病症促使溃疡愈合又可不动现为手术愈后不再复发

　　十二指肠溃疡的病因和发病机制：

十二指肠溃疡的致病因素比较复杂在过去 余年的时间里十二指肠溃疡被认为是一种多因素所致的项目疾病或医疗多种有害对黏膜的破坏超过其抵御损伤和修复的能力直到近期十二指肠溃疡仍被认为是一种终生疾病国际不过近来这种认为多例多种生物和环境因素仅对易感者发生有害作用的看法已逐渐被以下认识医学所取代 遗传基因因此 遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用其主要建立依据是：①患者家族的高发病率；②遗传基因自然标志(血型及血型分泌物质HLA 抗原高胃蛋白酶原)的相关性十二指肠溃疡患者的同胞中十二指肠溃疡发病率比一般人群高 倍；更值得注意的是十二指肠溃疡在单合子双胎同胞发病的一致性为%在双合子双胎同胞发病的一致性也增高 ()十二指肠溃疡与血型的关系： 年Aird 等知识发现O 型血者发生十二指肠溃疡的可能比其他血型者高%左右；O 型血者在十二指肠溃疡患者中占%在对照人群中占%并且溃疡伴出血穿孔合并症者也以O 型血者较多见据我国四川对十二指肠溃疡病例统计O 型血者也显著高于对照组与尤其国外报道的基本相符血型物质ABH 分泌于唾液及胃液中据重点国外资料记载无血型物质分泌者患十二指肠溃疡的危险性比有血型物质分泌者高 倍 ()消化性溃疡与HLA 抗原的关系：HLA 是一种复杂的遗传多态性专业系统提出基因位点在第 对染色体的短臂上项目至今已成立发现科室多种疾病部委与某些HLA 抗原有相关性国外实践资料中已报道HLA-BHLA-B 及HLA-BW 与十二指肠溃疡呈相关性但有的文献中的结果为无相关性 ()十二指肠溃疡与某些遗传综合临床征：有人发现著名某些罕见的遗传医学综合征如多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(胰岛细胞分泌胃泌素腺瘤甲状旁腺腺瘤垂体前叶腺瘤系统项目性肥大细胞增多症及其他罕见突出综合征)与十二指肠溃疡相关特别结合是紧密系统性肥大细胞增多症是一种常染色体显性遗传疾病年青患者中约%坚持同时罹患十二指肠溃疡十二指肠溃疡虽然与血型血型分泌物质HIL-A 抗原相关但非强相关其他资料的家系调查结果不能证实本病的遗传是按照简单的孟德尔定律支配的方式有鉴于此目前经验较普遍的假说是十二指肠溃疡是一组由优秀多种基因腹腔遗传即遗传的异质性(genetic heterogeneity)的创始人疾病在这种遗传素质的博士基础上可能有非遗传的或外界因素杂志参加导致发病 胃酸分泌过多 十二指肠溃疡发病机制并不是单一明确的过程而是复合相互作用的因素形成；由于损害因素和防御间的平衡失常造成的 ()胃酸分泌过多：十二指肠溃疡的发病机制中胃酸分泌过程起重要作用早在 年Schwartz 不同提出“无酸就无溃疡”的观点至今专家仍是正确的十二指肠溃疡不发生于胃酸分泌很低最大胃酸分泌(MAO)＜mmol/h 的患者虽然正常人和十二指肠溃疡患者的最大胃酸分泌能力是相互重叠的但十二指肠溃疡患者作为整体能分泌更大量的胃酸(平均泌酸为mmol/h)尤其疑难是进餐刺激反应的胃酸分泌胃酸分泌量的大小是和胃壁细胞总体(parietal cell massPCM)的多少平行的十二指肠溃疡患者平均有 亿个壁细胞约为正常人的 倍(正常人男性壁细胞为×女性为×)十二指肠溃疡患者除了壁细胞数量的增多外其壁细胞对胃泌素广州组织胺迷走神经胆碱能途径的刺激敏感性加强胃酸分泌因而增高是十二指肠溃疡发生的重要因素 ()进食对胃酸分泌的影响：食物也可以刺激胃酸分泌约%的十二指肠溃疡病人至今对食物的刺激较敏感不仅餐后即使在饭间酸分泌水平也高副主任而且持续时间长用pH 监测法也可以证实此种现象对实物的种类反应也不尽致力相同蛋白质含量高的食物刺激强脂肪含量高的食物则反应弱 十二指肠黏膜防御机制减弱 十二指肠专家通过特异性pH 敏感的受体酸化反应反馈性延缓胃的排空保持十二指肠内pH 接近中性且十二指肠黏膜能吸收腔内氢离子和不受胆盐的损伤十二指肠溃疡患者中这种反馈延缓胃排空和抑制胃酸的作用减弱而胃排空加速使十二指肠球部腔内酸负荷量加大造成黏膜损害可形成溃疡前列腺素E 不仅有抑制胃酸的作用更重要有直接保护黏膜的作用和促进溃疡愈合十二指肠溃疡患者的十二指肠黏膜前列腺素E 的含量较正常对照组明显降低降低了十二指肠黏膜的保护作用十二指肠溃疡严格病人的十二指肠黏膜碳酸氢盐分泌减少可导致酸性消化性损害 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌(helicobacter pyloriHp)感染和消化性溃疡的发病密切相关根除Hp 最后治疗能显著降低溃疡的复发率Hp 感染是胃窦炎的主要创始人病因是引起消化性溃疡的重要因素Hp 是一种微需氧革兰阴性杆菌呈螺旋形人的胃黏膜上皮细胞是它的自然自然定植部位Hp 能在酸性胃液中存活是由于它具有认识高活性的尿素酶分解尿素产生氨在菌体周围形成保护层检测黏膜组织国家中Hp 的最可靠方法是联合细菌影像培养和妇产组织学染色检查更简便快速的检测Hp 方法是内镜活检组织目前尿素酶试验其敏感度为%～%特异性为%～%Hp 是人类常见的细菌感染它的流行与年龄种族经济和卫生美国情况相关Hp 可经人与人之间的口-粪或口-口途径传播实际上所有十二指肠溃疡患者均有Hp 感染急性十二指肠溃疡和Hp 感染患者比无感染的溃疡患者进餐后反应性分泌更多的酸和释放更多的胃泌素胃酸分泌增多时十二指肠球部被过度酸化使十二指肠球部内出现胃上皮化生灶为Hp 从胃窦黏膜青年移植十二指肠球部创造条件Hp 在球部生存繁殖而发生急性十二指肠炎在其他致溃疡因素的诱导下发生溃疡但这一十二指肠溃疡发生机制仍待进一步证实虽然以上各因素和十二指肠溃疡有关酸仍是最重要的内科得以和手术学士治疗青年降低胃酸分泌结果使溃疡愈合过多酸分泌的情况造成溃疡形成动物实验专家慢性组胺的刺激产生酸过多可形成和人类浙江相同的十二指肠溃疡 其他因素 流行病学资料提示十二指肠溃疡的形成与发展尚与许多生活习惯和环境密切相关 ()止痛剂：非甾体类抗炎药(NSAID)可对胃黏膜造成损伤近年来有很多研究支持NSAID 可引起胃溃疡溃疡穿孔胃十二指肠溃疡出血及因溃疡病死亡有愈来愈多的证据提示NSAID 与老年溃疡穿孔关系密切在抗体英国和德国的报道也发现先后老年人十二指肠溃疡的死亡率上升其部分原因可能与止痛剂服用的增加有关尽管引发十二指肠溃疡的危险性小但因十二指肠溃疡产生并发症的危险并不比胃溃疡少提示NSAID 可能使已有的胃或十二指肠溃疡产生并发症 ()吸烟：如果吸烟是一个病因因子那么 世纪初以来十二指肠溃疡的急剧增加可能与之有关因为纸烟是James Bonsack 年首先在同时美国制造的 年Bonsack 烟草制造机引入英国国内几年后传入欧洲其他国家基因导致 世纪上半个世纪欧关节炎美国家吸烟者的增加近年来出现的消化性溃疡男女性别比例的下降也与女性吸烟的增加相符与之相似近 年来在西方国家主要溃疡发病率的下降也与近年来吸烟人数的普遍下降相吻合据报道吸烟可以导致专业基础和最大胃酸分泌量增加并可以使十二指肠反流 ()应激：如果应激作为消化性溃疡的病因因子则 世纪初西方杭州国家工业化和城市化方面开始时溃疡发病率的增加则可能与此有关同时教授也可以解释一些发现地区如香港十二指肠溃疡穿孔的增加而这些地区博导止痛剂的服用总的来说较少它也可解释十二指肠溃疡患病率的季节差异男女性别比的坚持地区和时间差异以及课题不同地区主要十二指肠溃疡与胃溃疡比例的差别也与卧床休息能治愈溃疡相符合 ()饮食纤维：以大米为主食的中国优秀南方和印度南部知名地区的十二指肠溃疡发病率高于以面粉为主食的北部知名地区提示饮食纤维是十二指肠溃疡的病因因子在印度孟买十二指肠溃疡愈合后继续食用大米者溃疡 年复发率为%将饮食改为旁遮普邦 (含有未很好加工的麦子)者溃疡 年复发率达%提示十二指肠溃疡复发亦与食物纤维含量有关然而最近在英国不同进行医术的一项处长病例对照研究我国发现尽管蔬菜纤维与溃疡有些联系腹腔但饮食总纤维与十二指肠溃疡并无每天联系 ()饮食亚油酸：一些西方学会国家近 年来消化性溃疡发病率的下降Hollander 和Tarnawski 推测这一下降可能与亚油酸的摄入增加有关亚油酸是食物中一个重要的前列腺素E 的前体他们测定了十二指肠溃疡与对照组脂肪编委组织的脂肪酸谱显示脂肪因此组织的亚油酸在溃疡病患者明显降低而脂肪相同组织的脂肪酸谱又能很好地反映饮食摄入亚油酸的量这一发现中华支持亚油酸与消化性溃疡关系的假说

　　十二指肠溃疡的等奖临床表现：

典型表现 消化性溃疡主要就读症状为上腹疼痛或消化不良疼痛位于上腹部中线偏右部位较为局限患者常常将疼痛描述为“咬蚀样”(gnawing)或“饥饿样”疼痛具有尤其明显的节律性可因进食食物或服用抗酸药而缓解常在餐后～h(饮食刺激胃酸持续分泌～h而食物完全从胃排空约h)再发患者常在凌晨:～: 点于睡眠中疼醒尤其建立是对那些睡前吃零食者疼痛可向右季肋区或右背部放射若无合并症很少发生放射性疼痛持续的后背痛常预示后壁溃疡的穿透 溃疡病疼痛的另一个主要国际特点是它的周期性即间隔数周到数月常可复发加重期腹痛常研究员每天发作持续数周后缓解直至下一次复发发病多在秋末春初由于进食常可缓解疼痛十二指肠患者常喜欢吃零食其体重常略高于正常人十二指肠溃疡患者如腹痛明显加剧并扩散至全腹部常提示溃疡研究生已经穿孔常随之很快出现肠鸣音消失及大面积的反跳痛同样疼痛失去正常的节律而转变为持续性疼痛常提示穿透可能 某些引用慢性十二指肠溃疡患者可出现“口腔内涌水症状”(water-brash)即口腔内突然充满清亮无色无味的液体(如唾液)这与胃食管反流导致的胃内容物流入口腔不同(胃内容物有色且有酸苦味)不应将两者混淆胃食管反流症状如反酸烧心等在溃疡病患者中并不少见尤其见于那些合并不同程度胃排空障碍的患者不过烧心乃是胃食管反流的表现而非十二指肠溃疡的表现体格检查一般无异常发现在急性溃疡发作期可出现上腹部轻压痛压痛点常位于上腹正中偏右cm 或更多检查大便潜血是必要的如发现潜血应进一步检查不宜延迟 非典型表现 十二指肠溃疡患者中非典型病例十分常见事实上“典型表现”仅见于少数病例而非衡量的尺度因此单纯依靠病史和体格检查来诊断或鉴别十二指肠溃疡并不可靠许多患者没有明确的腹痛或疼痛定位模糊患者可完全没症状或仅主诉“消化不良”或隐隐的消化不良症状这些症状非常不特异很大部分并非溃疡所致不足%的十二指肠球部溃疡及稍高比例的球后及空肠溃疡的发病与潜在的高胃酸分泌状态有关例如Zollinger-Ellison 综合征胃窦旷置综合征系统性肥大细胞贮积症粒细胞性白血病甲状旁腺功能亢进或小肠切除术后临床提示可能存在这种病变的表现有：腹泻体重下降胃内pH 持续接近有明确的高胃酸表现而无其他症状时还需测定空腹血清胃泌素及血钙辅助诊断这些检查在临床实践中用得很少且如果没有对胃酸分泌进行仔细研究常很难作出解释

　　十二指肠溃疡的诊断与鉴别诊断：

有溃疡病史者发生呕血与黑便．诊断多无困难无溃疡病史时应与应激性溃疡出血胃癌出血食管静脉曲张出血和胆道出血鉴别急诊纤维胃镜检查不仅可用于胃十二指肠溃疡出血的鉴别诊断同时可采用电凝激光注射药物等局部止血措施出血小时内胃镜检查阳性率达％～％超过小时则阳性率减少

　　十二指肠溃疡的治疗：

非手术治疗 主要是对失血性休克的预防和急救措施如下： ．补充血容量 立即建立可靠的静脉输液通道快速滴注平衡液同时严密观察 血压脉搏尿量和周围循环状况并判断失血量．失血量达全身总血量的％应辅注 右旋糖酐或血浆代用品％羟乙基淀粉—ml／d佳乐施一般— 小时输注—ml或输注血浆代用品海脉素出血量较大时可输 注浓缩红细胞必要时也可输全血应保持血细胞比容不低于％输入液体中晶体与 胶体之比为： ．给氧镇静H受体拮抗剂及生长抑素的应用 经胃肠减压管灌注生理盐水 ml加去甲肾上腺裹mg静脉给受体拮抗剂如西咪替丁或质子泵抑制剂奥美 拉唑(洛赛克)给予生长抑素奥曲肽(善得定)．mg静脉注射—小时一次 ．急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血大多数胃十二指肠溃疡大出血可经非手术治疗止血少数需急症手术治疗手术指征为： ①严重大出血短期内休克多为难以自止的较大血管出血； ②经—小时输 血-ml后脉搏血压及一般情况没有好转或在小时内需输ml以上才能维持血压和血细胞比容者； ③不久前曾发生过类似的大出血； ④正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人发生大出血表明溃疡侵蚀性大非手术治疗难以止血； ⑤年龄大于岁； ⑥合并穿孔或幽门梗阻需急诊手术治疗者手术最好应在出血小时内进行反复止血无效拖延时间越久危险性越增加 急症手术： ①采用包括溃疡在内的胃大部切除治疗如术前未经内镜定位术中无法确定出血部位时可切开胃窦前壁以探查或术中胃镜检查确定出血部位； ②对十二 指肠后壁穿透性溃疡)出血．不能连同十二指肠近端一并切除而需行溃疡旷置时应切开十二指肠前壁贯穿缝扎溃疡底的出血动脉或闭合十二指肠残端再加作胃十二指肠动脉胰十二指肠上动脉结扎； ③迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成形术(先行溃疡出血的止血处理)
十二指肠溃疡的经典咨询
7年前胃十二指肠溃疡病情加重需做什么检查？
周永健大夫 (广州市第一人民医院) 答复
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