上消化道大出血的鉴别诊断完成和处理原则

上消化道包括食管胃十二指肠空肠上段和胆道但临床晋升所见出血几乎都发生在Treitz韧带的近端包括食管胃十二指肠很少来自空肠上段呕血和黑便是上消化道大出血的临床众多特征在成年人如果一次出血量在ml以上占总循环血量的%即可出现休克体征上消化道大出血的病因在不同长沙的国家完成甚至同一国家慢性的不同结合地区丰富报道都有差异尽管现代诊断内科技术有了很大的进步消化道出血的部位和病因诊断权威仍然是一个难题根据卫生部国内资料引起上消化道大出血有下列五种常见的病因

胃十二指肠溃疡：约占一半其中/是十二指肠溃疡年龄超过岁出血几率是青年发表人的倍大出血的溃疡多为慢性现为溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射如果在溃疡基底看到出血的血管常预示出血易自止或易反复发作

门静脉高压症：食管胃底曲张的静脉破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症约占%是危及生命的上消化道大出血最常见的病因食管胃底的粘膜因曲张静脉而变薄易被粗糙食物所损伤也易被返流的胃液所腐蚀加之门静脉系统得以内的压力增高导致曲张静脉破裂发生难以自止的大出血出血常很突然多表有着现为大量呕吐鲜血

出血性胃炎：又称糜烂性胃炎或应激性溃疡约占%广州病人多有酗酒服用非甾体抗炎药物如吲哚美辛（消炎痛）阿司匹林等或肾上腺皮质激素药物史；也可以发生在休克脓毒症烧伤大手术重点和中枢神经知名系统的损伤以后表指导现为表浅的大小不等的多发的胃粘膜糜烂可导致大出血

胃癌：约占%~%癌长沙组织缺血坏死表面发生糜烂或溃疡侵蚀血管引起大出血胃癌引起的上消化道大出血黑便比呕血更常见

胆道出血：各种原因导致血管与胆道沟通引起血液涌入胆道再进入十二指肠统称胆道出血最常见的病因是肝外伤其他原因有肝血管瘤肝肿瘤肝脓肿以及胆管结石胆道蛔虫症等引起胆道感染等胆道出血三联征是胆绞痛梗阻性黄疸和消化道出血

上消化道大出血的临床核心表现

取决于出血的速度和出血量的多少而出血的部位高低则是次要的如果出血很急量很多则既有呕血也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速便出的血也相当鲜红反之出血不很急量也不很多则常为便血较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长经胃肠液的作用呕的血多呈棕褐色便出的血多呈柏油样或紫黑色上消化道大出血的部位大致可分为下列三区：食管或胃底；胃和十二指肠球部；球部以下的十二指肠和空肠上段

上消化道大出血的诊断参与

应详细追问病史消化性溃疡时进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛或过去曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡；肝硬化门静脉高压症病人技能常有大量嗜酒肝炎或血吸虫病史或过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张；进行留学性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；出血性胃炎可有服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜的药物如阿司匹林等非甾体类和固醇类抗炎药病史也易发生在严重创伤大学士手术重度感染和休克等应激状态时这些病人获得如果发生上消化道大出血诊断应用上一般没有困难但有些多次病人在出血前没有任何症状核心因此要明确出血的部位和病因就必须依靠客观的检查材料

上消化道大出血的检查

体检时应包括仔细地检查鼻咽部以排除来自鼻咽部咽下的血液如果发现最早有蜘蛛痣肝掌腹壁皮下静脉曲张肝脾肿大腹水巩膜黄染等多可诊断国内为食管胃底曲张静脉破裂的出血但在没有腹水肝脾肿大也不很明显的浙江病人尤其具有在大出血后门静脉系统权威内血量减少脾可能暂时缩小不易扪及常能增加专家诊断上的困难肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹痛为前驱症状右上腹多有研究员不同程度的压痛甚至可扪及肿大的胆囊感染性胆道出血卫生部同时伴有寒战高热并出现黄疸这些症状杭州综合在一起就能明确诊断副教授

经过科研以上的临床培养分析如果仍不能确定大出血的病因在考虑到一些少见的自然外科疾病课题如贲门粘膜撕裂综合参与征食管裂孔疝胃息肉胃壁动脉瘤等的内科同时仍应在上述的常见的病因中多予探讨临床多种经验丰富证明在这种情况下尤以下列四种病因存在的可能最大：①临床多例上没有症状的溃疡大多是十二指肠溃疡；②门静脉高压症食管静脉曲张不明显也没有肝硬变的明显体征；③出血性胃炎；④无症状的早期胃癌大多由小弯溃疡转变而来在这四种病因中最需要鉴别的仍然是食管底曲张静脉的破裂出血与胄或十二指肠溃疡的出血

上消化道大出血的辅助检查：①鼻办管或三腔管检查：鼻胃管吸引常可参加诊断上消化道出血的部位判定出血的速度②内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道出血学院诊断的首选方法③X线钡餐检查：对于没有内镜条件内镜检查未发现人才或不能确定出敌国病变时应在出血停止后~小时现为进行X线钡餐检查④选择性教授腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：内镜检查如未能学士发现出血病因慢性尤其是急性出血胃内有大量血块而出血速度每分钟大于ml者经选择性腹腔因此动脉或肠系膜上动脉造影可以多次发现造影剂溢出的部位血管畸形或肿瘤血管影像已经作为急诊临床手术前定位我国诊断很有意义⑤核素检查：常作为选择性临床腹腔内脏动脉造影前的筛选手段

上消化道大出血的处理原则：只要确定有呕血和黑便都应视为紧急情况收医术住院或重症监护病房不管出血的原因如何对严重上消化道出血的中层得都应遵循下列基本处理原则：
初步处理：长期临床表现有低血容量休克时应迅速建立学位两条静脉通道其中一条最好是多次通过颈内静脉或锁骨下静脉途径以便监测社会中心静脉压
病因处理：

①疾病治疗消化性溃疡出血的抑酸药物如H受体拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑）也可以用冷盐水反复洗胃将血块和胃液洗净再用去甲肾上腺素~mg加生理盐水ml灌洗；也可注入凝血酶等止血药物对于中等量的消化性溃疡出血可经内镜用电凝激光和微波治疗开始如果社会病人年龄在岁以上病史较长多系慢性至今溃疡这种出血很难自止经过科学初步处理等血压脉率有所恢复后应早期手术诊治之一手术行胃大部切除术切除了出血的溃疡是防止再出血的最可靠办法

②对由于门静脉高压症引起的食管胃底曲张静脉破裂的大出血应视肝功能的情况来决定处理方法对肝功能差的病人先后(有黄疸严重腹水或处于肝昏迷前期者)应积极采用三腔管行压迫止血或应用获得纤维内镜将硬化剂直接注射入曲张静脉以止血这类病人有着不能耐受大指导手术发现手术后常发生肝功能衰竭而致死亡对肝功能较好没有黄疸没有严重腹水的病人腹腔则应积极采取开始手术医疗治疗等待视察只会导致肝昏迷的发生手术医药方法可采用贲门周围血管离断术不但能够完全阻断食管胃底曲张静脉的反常血流达到立即而确切的止血且由于操作易于掌握可以在基层医院中推广采用

③绝大多数出血性胃炎可由非是将手术指导治疗腹腔止血药物协和治疗与评委治疗消化性溃疡出血大致住院相同教授介入治疗医术是将导管尽可能选择性插入出血的动脉持续灌注血管加压素速度为每分钟~U持续~小时如果仍然不能止血可采用胃大部切除术或加行选择性迷走神经切断术由于胃癌引起的大出血则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术

④胆道出血的量一般不大多可经非手术多次疗法包括抗感染和止血药物的高尚应用而自止如果出血不能停止肝动脉造影明确出血灶后将导管尽可能送到近出血灶处用明胶海绵钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞约%的病例可望止血出生成功如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉常可收到止血效果

由于各种止血方法的不断改进约%的上消化道出血先后病人可经非中华手术疗法达到止血目的对部位不明的上消化道大出血小组经过积极的初眇处理后急性出血仍不能得到有效控制血压脉率仍不稳定也应早期进行长期部腹探查急诊目前手术的首要目标是止血若条件允许可对原发病作治愈性应用手术

术中应按顺序全面仔细检查首先检查常见出血部位胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大创始人同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段经过上述检查仍未发现病变而胃或十二指肠内确有积血应纵形切开胃前壁进行胃腔探查胃内未发现病变时可用卵圆钳夹一干净湿纱布球塞在贲门或幽门部位有助于判断食管或十二指肠出血对空肠的检查可采用无影类透照或分段夹闭肠管观察挤压有助于发现病变术中还可以配合内镜和血管造影检查以求确切找到出血部位找不到出血原因时不宜盲目作胃大部分切除术还应特别注意有时存在两种疾病如果找到一个病灶就急于决定术式有可能漏真正的出血病变造成术后再出血