颅脑损伤多见于工矿交通事故火器伤锐器伤钝器伤等常与身体其他部位的损伤复合存在颅脑损伤可分为:头皮损伤颅骨损伤和脑损伤三者虽皆可单独发生但需警惕其合并存在其中对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果
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颅脑损伤的处理： 需要涉及的博士问题很多经过重点是处理继发性脑损伤着重于脑疝的预防和早期发现常见病特别优秀是颅内血肿的早期紧密发现和处理以争取良好的疗效对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外学位主要是对已产生的昏迷高热等病症的护理和对症指导治疗预防并发症以避免对脑基础组织和机体的进一步危害 (一)脑损伤的分级 分级的目的是为了便于制订诊疗常规评价疗效和预后并对伤情进行编委鉴定 ．按伤情轻重分级 ①轻型(I级)主要北京指单纯脑震荡有或无颅骨骨折昏迷在分钟以内有轻度头痛头晕等自觉症状神经会议系统和脑脊液检查无明显改变； ②中型(Ⅱ级)专业主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血无脑压征昏迷在小时以内有轻度的神经系统年青阳性体征有轻度生命体征改变； ③重型(Ⅲ级)主要综合指广泛颅骨骨折广泛脑挫裂伤脑于损伤或颅内血肿昏迷在小时以上意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显的神经严格系统阳性体征有明显生命体征改变 ．按Glasgow昏迷评分法 将意识障碍小时以上处于～分者定为轻度 —分为中度—分为重度 无论哪一种分级方法均必须与脑损伤的病理变化临床临床观察和CT检查等相最早联系以便动态地全面地反映伤情例如受伤初期表多次现为单纯脑震荡属于轻型的伤员在观察过程中可因颅内血肿而再次昏迷成为具有重型；由CT检查众多发现的颅内小血肿无中线结构移位在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷观察期间也无病情改变．属于中型；早期属于轻中型的伤员小时以内的CT检查无颅内血肿其后复查时论文发现血肿并有中线结构明显移位此时尽管意识尚清楚已属重型 (二)急诊处理要求 ．轻型(I级) ()留急诊室观察小时； ()观察意识瞳孔生命体征及神经系体征变化； ()颅骨X线摄片必要时作头颅CT检查； ()对症处理； ()向家属交待有迟发性颅内血肿可能 ．中型(II级) ()意识清楚者留急诊室或沈阳住院观察—小时有意识障碍者须高尚住院； ()观察意识瞳孔生命体征及神经系体征变化； ()颅骨X线摄片头部CT检查； ()对症处理； ()有病情变化时头部CT复查作好随时手术最后的准备介入工作 ．重型(Ⅲ级) ()须住院部委或在重症监护病房； ()观察意识 瞳孔生命体征及神经系体征变化； ()选用头部CT监测颅内压监测或脑诱发电位监测； ()积极处理离热躁动癫痫等有颅内压增高表现者给予脱水等经过治疗维持良好的周围循环和脑灌注压； ()注重昏迷的护理与治疗得以首先保证呼吸道通畅； ()有手术科研指征者尽早自然手术；已有脑疝时先予以％甘露醇ml及速尿mg 挣脉推注立即手术卫生部 (三)昏迷病人硕士的护理与治疗严格 经过长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致昏迷期间如能防止各种并发症保持内外环境的稳定使机体不再受到脑缺血缺氧营养障碍或水电解质紊乱等不利因素影响则相当一部分患者可望争取较好的预后 ．呼吸道 保证呼吸道通畅防止气体交换不足是首要的在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物呕吐时将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或将咽通气管放入口咽腔以免舌根后坠阻碍呼吸估计在短时间内不能清醒者宜尽早行气管插管或气管切开呼吸减弱潮气量不足者应及早用呼吸机辅助呼吸依靠血气分析监测调整和维持正常呼吸生理及时清除呼吸道分泌物保持吸入空气的湿度和温度．注意消毒隔离与无菌操作以及定期作呼吸道分泌物细菌培养现为和药敏试验等措施．是防治呼吸道感染的关键 ．头位与体位 头部升高·有利于脑部静脉回流对脑水肿的之一治疗有帮助为预防褥疮必须坚持地区采用定时翻身等方法不断变更身体与床褥接触的部位以免骨师从突出部位的皮肤持续受压缺血 ．营养 营养障碍将降低机体的专业免疫力和修复功能使易于发生或加剧并发症早期采用肠道外营养如静脉输入％脂肪乳剂％氨基酸％葡萄糖与胰岛素以及电解质维生素等以维护需要；待肠蠕动恢复后即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径通过专业鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养；超过个月以上的肠道内营养可考虑行胃造痿术以避免鼻咽食管的炎症和糜烂肠道内营养除可国内应用牛奶蛋黄糖等混合膳配制成 ．kl／ral(kcal／m)井另加各种维生裹和微量元衰以外也可用商品制剂通常以酪蛋白植物油麦芽糖糊精为基质含各种维生素和微量元素配制成．kJ／ml总热量和蛋白质成人每日约kj(kcal)和g氮的供应即可有高热感染肌张力增高或癫痫时须酌情增加定时测量体重和肌丰满度．监测氮平衡血浆自蛋白血糖电解质等生化指标．以及淋巴细胞计数等妇产免疫学测试以便及时调整热量和各种营养成分的供应 ．尿潴留 经过长期留量导尿管是引起泌尿系感染的主要引录原因尽可能采用非导尿方法．如在膀眈尚未过分膨胀时用热敷按摩来促使排尿；必须导尿时严格坚持执行无菌操作．选择优质硅胶带囊导尿管并尽早拔除导尿管留置时间不宜超过—天；经常检查尿常规尿细菌腹腔培养及药敏试验需要长期成立导尿者可考虑行耻骨上膀胱造瘘术以减轻泌尿系感染 ．促苏醒 关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高并避免缺氧高热癫痫感染等不良因素对脑组织上海的进一步危害；病情稳定后如仍未清醒．可选用胞二磷胆碱乙醚谷酰胺氯脂醒克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧仓深入治疗．对一部分伤员的苏醒可有帮助 (四)脑水肿的出生治疗 ．脱水疗法 适用于病情较重的脑挫裂伤有头痛呕吐等颅内压增高表现腰椎穿刺或颅内压监测压力偏离CT发现学士脑挫裂伤合并脑水肿以及基因手术手术治疗前后常用的药物为甘露醇呋塞米(速尿)及清蛋白等 用法有： ①％甘露醇按每次．～g／kg(成人每次m)静脉快速滴注于—分钟内滴完依病情轻重每或小时重复一次； ②％甘露醇与呋塞米联合协和应用可增强疗效成人量前者用—ml每～小时一次；后者用一mg静脉或肌肉注射每—小时一次两者可同时不同或交替使用；血清蛋白与呋塞米联合提出应用可保持正常血容量不引起血液浓缩成人用量前者g／d静脉滴入；后者用—mg静脉或肌肉注射每一小时一次； ③甘油很少引起电解质紊乱成人刚R量—e／(kg/d)分—次．静脉滴注量％甘油溶液ml／d小时内输完 遇急性颅内压增高已有脑疝症象时必须立即用％甘露醇m静脉推注同时同时用呋塞米mg静脉注射 在应用自然脱水疗法过程中须适当补充液体与电解质维持正常尿量维持良好的周围循环和脑灌注压．并随时监测血电解质红血球压积容积酸碱平衡及肾功能等应用多例甘露醇时可能出现血尿并须注意其一过性的血容量增加可能使原有隐匿型心脏病患者发生心衰 ．激素 皮质激素用于重型脑损伤其防治脑水肿作用不甚确定；如若使用以尽早短期使用为宜 用法有： ①地塞米松 成人量mg肌注小时一次．或mg／d静脉滴注一般用药天； ②ACTH 成人量~U／d静脉滴注一般用药天 用药期间可能发生消化道出血或加重感染宜同时手术因此应用H受体拮抗剂如雷尼替丁等及大剂量抗生素 ．过度换气 适用于重度脑损伤早期已行气管内插管或气管切开者静脉给予肌松弛剂后借助呼吸机作控制性过度换气使血CO分压降低促使脑血管适度收缩从面降低了颅内压CO分压宜维持在．—．kPa(～mmHg)之间[正常为．～．kPa(～mmHg)]不应低于．kPa(mmHg)持续时间不宜超过小时以免引起脑缺血 ．其他 曾用于临床重点的尚有氧气联系治疗亚低温治疗成绩巴比妥不同治疗等 (五)手术突出疾病治疗 ．开放性脑损伤 原则上须尽早行清创缝合术使之地区成为闭合性脑损伤清创缝合应争取在伤后小时内介入进行；在应用移植抗生京的前提下小时内尚可行清创缝合术前须仔细检查刨口分析颅骨x线片与L叮检查片充分了解骨折碎骨片及异物分布情况骨折与大静脉窦的关系脑挫裂伤及颅内血肿等；火器伤者还需了解伤道方向途径范围及其内的血肿异物等情况清创由浅而深逐层人才进行彻底清除碎骨片头发等异物吸出脑内或伤道内的凝血块及碎裂的脑组织建立彻底止血碎骨片最易引起感染而形成外伤性脑脓肿故必须彻底清除；为避免增加脑损伤对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出如无明显颅内溶血也无明显脑水肿或感染征象存在．应争取缝合或修复硬脑膜以减少颅内感染和癫痫发生率硬脑膜外可置放引流其他的手术长沙治疗中心原则同闭合性脑损伤 ．闭合性脑损伤 闭合性脑损伤的长沙手术主要全国是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害 由于CT检查在国内临床诊治诊断和观察中广泛介入应用已改变了以往的“血肿即是人才手术指征”的观点一部分颅内血肿病人理论在有严格关节炎观察及特殊监测的条件下应用发现脱水等非手术美国治疗高尚可取得良好疗效颅内血肿可暂不从事手术的指征为：无意识障碍或颅内压增高症状或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CF检查所见血肿不大(幕上者<40ml，幕下者<10ml)，中线结构无明显移位，也无脑室或脑池明显受压情况；颅内压监测压力<2．7kPa(270mmH2O)。上述伤员在采用脱水等工作治疗的同时上海须严密观察及特检监测并作好随时抗体手术的准备如备血剃头等一旦有手术国家指征即可尽早应用手术 颅内血肿的手术学院指征为： ①意识障碍程度逐渐加深； ②颅内压的监测压力在 ．kPa(mmH)以上并呈进行现任性升高表现； ③有局灶性脑损害体征； ④尚无明显意识障碍或颅内压增高症状但CT检查血肿较大(幕上者>m幕下者>m])或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>lcm)脑室或脑池受压明显者； ⑤在非手术介入治疗培养过程中病情恶化者颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝教授手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收也应放宽手术美国指征 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术科室指征为： ①意识障碍进行广州性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现； ②CT检查发现中线结构明显移位脑室明显受压； ③在脱水等治疗过程中病情恶化者 凡有手术指征者皆应及时手术以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时更应力争在分钟或最迟小时以内将血肿清除或去骨瓣减压；超过小时者将产生严重后果 常用的手术方式有： ．开颅血肿清除术 术前已经CT检查血肿部位明确者可直接开颅清除血肿对硬脑膜外直肿骨瓣应大于血肿范围以便于止血和清除血肿遇到脑膜中动脉主干出血止血有困难时可向颅中凹底寻找棘孔用小棉球将棘孔堵塞而止血术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者尽管血肿清除后当时脑未膨起也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高对硬脑膜下血肿在打开硬脑膜后可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿所以清除血肿后也不缝合硬瞄膜井去骨瓣减压对脑内血肿因多合并脑挫裂伤与脑水肿穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后以不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜 ．去骨瓣减压术 用于重度脑挫裂伤合并瞎水肿有手术指征时作大骨瓣开颅术敞开硬膜并去骨瓣减压同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织作为内减压术对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者可考虑行两侧去骨瓣减压术 ．钻孔探查术 已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征因条件限制术前未能作CT检查或就诊时脑疝已十分明显．已无时间作CT检查钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始或根据神经系体征头皮伤痕颅骨骨折的部位来选择；多数钻孔探查需在两侧多处进行通常先在颞前部(翼点)钻孔如未发现血肿或疑其他部位还有血肿则依次在额顶部眉弓上方颞后部以及枕下部分别钻孔注意钻孔处有无骨折如钻透颅骨后即见血凝块为硬脑膜外血肿；如未见血肿则稍扩大骨孔以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿作脑穿刺或脑室穿刺寻找脑内或脑室内血肿发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血；在大多数情况下须敞开硬脑膜并去骨瓣减压以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高 ．脑室引流术 脑室内出血或血肿如合并脑室扩大应行脑室引流术脑室内主要为未凝固的血液时可行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流；如主要为血凝块时则行开颅术切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流 ．钻孔引流术 对慢性硬脑膜下血肿．主要采取颅骨钻孔切开硬脑膜到达血肿腔置管冲洗清除血肿液血肿较小者行顶部钻孔引流术血肿较大者可行顶部和颞部双孔引流术术后引流—小时病人取头低卧位并给予较大量的生理盐水和等渗溶液静脉滴注以促使原受压脑组织膨起复位消除死腔 (六)对症治疗与并发症处理 ．高热 常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道泌尿系或颅内感染等高热造成脑组织相对性缺氧加重脑的损害故须采取积极降温措施常用物理降温法有冰帽或头颈腋腹股沟等处放置冰袋或敷冰水毛巾等如体温过高物理降温无效或引起寒战时需采用冬眠疗法常用氯丙嚎及异丙嗪各或mg肌注或静脉慢注用药分钟后开始物理降温保持直肠温度℃左右依照有无寒战及病人对药物的耐受性可每—小时重复用药一般维持～天冬眠药物可降低血管张力并使咳嗽反射减弱故须注意掌握好剂量以维持血压：为保证吁吸遭通畅及吸痰常需行气管切开 ．躁动 观察期间的伤员突然变得躁动不安常为意识恶化的预兆提示有颅内血肿或脑水肿可能；意识模糊的病人出现躁动可能为疼痛颅内压增高尿潴留体位或环境不适等原因引起须先寻找其原因作相应的处理然后才考虑给予镇静剂 ．蛛网膜下腔出血 为脑裂伤所致有头痛发热及颈强直等表现可给予解热镇痛药作为对症治疗伤后—天当伤情趋于稳定后为解除头痛可每日或隔日作腰椎穿刺放出适量血性脑脊液直至脑脊液清亮为止受伤早期当颅内血肿不能排除或颅内压明显增高脑庙不能排除时禁忌作腰椎穿刺以免促使脑疝形成或加重脑疝 ．外伤性癫痫 任何部位脑损伤可发生癫痫但以大脑皮层运动区额叶顶叶皮层区受损发生率最高早期(伤后个月以内)癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折蛛网膜下腔出血颅内血肿和脑挫裂伤等；晚期癫痫(伤后个月以上)发作主要由脑瘢痕脑萎缩脑内囊肿蛛网膜炎感染及异物等引起苯妥英钠每次．每日三次用于预防发作癫痫发作时用地西泮(安定)~mg静脉缓慢注射如未能制止抽搐须再重复注射直至制止抽搐然后将安定加入％葡萄糖溶液内静脉滴注每日用量不超过mg连续日癫痫完全控制后应继续服药—年必须逐渐减量后才能停药突然中断服药常是癫痫发作的诱因脑电图尚有棘波棘慢波或阵发性慢波存在时不应减量或停药 ．消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡昕致大量使用皮质激素也可诱发除了输血补充血容量停用激素外应用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克．）mg静脉注射每～小时次直至出血停止然后用H受体拮抗剂雷尼替丁．g或西眯替丁(甲氰眯呱)g静脉滴注每日次连续-天 ．尿崩 为下丘脑受损所致尿量每日>ml尿比重<1．005。给予垂体后叶素首次2．5—5U皮下注射，记录每小时尿量，如超过200ml/h时，追加1次用药 .也可采用醋酸去氨加压素静脉注射、口服或鼻滴剂，较长时间不愈者，可肌注长效的鞣酸加压素油剂。尿量增多期间，须注意补钾（按每1000ml尿量补充lg氯化钾计算)，定时监测血电解质。意识清楚的伤员因口渴能自行饮水补充，昏迷伤员则须根据每小叫尿量调整静脉或鼻饲的补液量。 7．急性神经源性肺水肿 可见于下丘脑和脑干损伤主要表现为呼吸困难咳出血性泡沫痰肺部满布水泡音；血气分析显示PaO降低和PCO升高病人应取头胸稍高位双下肢下垂以减小回心血量；气管切开保持呼吸道通畅吸入经过水封瓶内％乙醇的％—％浓度氧以消除泡沫；最好是用呼吸机辅助呼吸行呼气终末正压换气：并绐干l呋塞米mg地塞米松lOmg毛花甙丙(西地兰)．mg和％葡萄糖ml静脉注射以增加心输出量改善肺循环和减轻肺水肿

颅脑外伤性精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神障碍多见于青壮年

颅脑外伤所致精神障碍的病因（发病机制）

各种原因导致的闭合性与开放性颅脑损伤是发病主要因素个体的素质特征及外伤后的心理社会因素有一定作用颅脑外伤越重发生精神障碍的机会越大持续的时间也越长

颅脑外伤所致精神障碍病的临床表现

（一）急性期精神障碍
意识障碍：见于闭合性脑外伤可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果脑震荡意识障碍程度较轻可在伤后即发生持续时间多在半小时以内脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等在清醒的过程中可发生定向不良紧张恐惧兴奋不安丰富的错觉与幻觉称为外伤性谵妄如脑外伤时的初期昏迷清醒后经过数小时到数日的中间清醒期再次出现意识障碍时应考虑硬脑膜下血肿
遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复以逆行性遗忘不常见（即指对受伤前的一段经历的遗忘）多在数周内恢复部分患者可发生持久的近事遗忘虚构和错构称外伤后遗忘综合征
脑外伤后急性障碍：易疲劳与精神萎靡或行为冲动亦可出现谵妄状态
（二）后期精神障碍
脑外伤后综合征：多见表现头痛头重头昏恶心易疲乏注意不易集中记忆减退情绪不稳睡眠障碍等通常称脑震荡后综合症症状一般可持续数月有的可能有器质性基础若长期迁延不愈往往与心理社会因素和易患素质有关
脑外伤后神经症：可有疑病焦虑癔症等表现如痉挛发生聋哑症偏瘫截瘫等起病可能与外伤时心理因素有关
脑外伤性精神症：较少见可有精神分裂症样状态以幻觉妄想为主症被害内容居多也可呈现躁郁症样状态
脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者可后遗痴呆状态表现近记忆理解和判断明显减退思维迟钝并常伴有人格改变表现主动性缺乏情感迟钝或易激惹欣快羞耻感丧失等
外伤性癫痫
外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤特别是额叶损伤时常与痴呆并存变得情绪不稳易激惹自我控制能力减退性格乖戾粗暴固执自私和丧失进取心

颅脑外伤所致精神障碍的检查

头颅平片（正侧位颅底位）脑超声诊断脑电图颅脑CT检查及心理测验等

颅脑外伤所致精神障碍的诊断

（一）首先要确定有无脑外伤
（二）详作神经系统检查：有无局限性体征
（三）辅助检查：头颅平片（正侧位颅底位）脑超声诊断脑电图颅脑CT检查及心理测验等
（四）排除各种神经症：精神分裂症情感性障碍病态人格慢性硬膜下血肿及其它脑器质性疾病所致的精神障碍

颅脑外伤所致精神障碍的治疗

  颅脑外伤所致精神障碍的急性阶段的治疗主要有神经外科处理危险期过后应积极治疗精神症状处理外伤性谵妄的原则与其他谵妄相同但对尚有意识障碍者应慎用精神药

物对于幻觉妄想精神运动性兴奋等症状可给予对抗精神病药物口服或注射智能障碍患者应首先进行神经心理测量再根据具体情况订出康复训练计划
  对人格改变的病人可尝试行为治疗并帮助病人家属及同事正确认识及接纳病人的行为尝试让他们参与治疗计划对于脑外伤后伴发的精神病症状可根据情况采用抗精神病

药物治疗其用法与剂量与治疗功能性精神障碍的原则相同对于外伤后神经症患者应避免不必要的身体检查和反复的病史采集支持性心理治疗行为或认知行为治疗配合适当

的药物治疗（如抗抑郁药抗焦虑药）都是可行的治疗方法如症状迁延不愈应弄清是否存在社会心理因素如工作问题和诉讼赔偿问题等

颅脑外伤所致精神障碍的预后

预后均与外伤的性质类型部位意识障碍及遗忘症的时间有无并发症治疗条件以及个体素质心理社会因素等密切相关一般认为较轻的急性精神障碍在积极治疗下

可于～个月内恢复后期精神障碍病程较迁延如外伤性神经症和外伤后综合征可持续多年但经过适宜治疗仍有可能痊愈外伤性痴呆及人格改变预后较差