|
|
|
|
|
|
卫生部治疗原则：增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗 使心肌供氧和耗氧达到新的平衡尽最大努力挽救缺血心肌减低病死率
  冠心病的药物特别治疗
()硝酸酯类制剂：其有扩张静脉 舒张动脉血管的作用减低心脏的前后负荷降低心肌耗氧量；同时现任使心肌血液重分配有利于缺血区心肌的灌注代表药为硝酸甘油硝酸异山梨醇酯等
( )β受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体从而减慢心率减弱心肌收缩力及速度减低血压故而达到明显减少心肌耗氧量；此药还可增加缺血区血液供应改善心肌代谢抑制血小板功能等故是各型心绞痛心肌梗死等患者的常用药物同时编委β受体阻滞药是卫生部目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率猝死率与再梗死发生率均降低
( )钙拮抗药：研究生通过非竞争性地阻滞电压敏感的L 型钙通道使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内即减少钙的内流抑制钙引用通过心肌和平滑肌膜从而减低心肌耗氧量提高心肌效率；减轻心室负荷；直接对缺血心肌起保护作用协和同时此药可增加缺血区心肌供血抑制血小板聚集促进内源性一氧化氮的产生及释放等腹腔多种药理作用是目前杭州临床发表上导师治疗冠心病的重要药物
( )调脂药抗凝和抗血小板药：则从发病机制方面重点着手达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用最终也是使心肌氧供增加
( )其他冠状动脉扩张药：如双密达莫吗多明尼可地尔等以上药物的具体长沙应用剂量和方法详见各型冠心病的治疗成果
冠心病的介入创始人学位治疗
()经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplastyPTCA )即用经皮穿刺方法送入球囊导管扩张狭窄冠状动脉的一种心导管小组治疗技术①作用机制：导师通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展血管直径扩大或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸在生理压力和血流冲击下重新塑形生成新的平滑内腔并在较长时间内保持血流通畅②适应证：A早期适应证：稳定性心绞痛及单支血管病变病变特征为孤立近端短(＜ mm)向心性不累及大分支无钙化及不完全阻塞左室功能良好且英国具有冠状动脉旁路北京移植术指征对此类病人致力作PTCA 的病人成功率高于 %因并发症须急诊作冠状动脉旁路移植英国术者少于%
B扩展适应证：近年来随着技术医师经验的提高和导管导丝的改进PRCA适应证在早期适应证的内科基础上已得到极大扩展a临床中青适应证：不稳定性心绞痛冠状动脉旁路交流移植术后心绞痛高龄病人联系(≥ 岁)心绞痛急性心肌梗死左室功能明显受损(LVEF＜%)b血管适应证：多支血管病变冠状动脉旁路移植医学术后的血管桥(大隐静脉桥或内乳动脉桥)病变旁路众多移植术后的冠状动脉本身病变被保护的左主干病变c病变适应证：病变位于血管远端或血管分叉处长度＞mm偏心性不规则有钙化溃疡血栓等 年ACC/AHA 心血管操作技术小组开始和VTVA 造诣专家组总结了过去 年的理论经验将冠状动脉病变特征分为ABC 三型并提出造诣冠状动脉病变特征与PTCA成功联系和危险性的相互关系作为PTCA 适应证选择的指南A 型病变：冠状动脉每处狭窄段长度＜mm呈同心狭窄病变血管段弯曲度＜°管腔光滑不完全阻塞导丝和气囊导管易于发现通过很轻或没有钙化病变部分远离血管开口分叉处无分支血管病变血管内没有血栓该型病变PTCA 大学成功率＞%危险性低B 型病变：冠状动脉呈管状狭窄长度～mm为偏心性狭窄近端血管中等弯曲中等成角(＞°＜°)管腔不规则中度钙化完全阻塞＜个月狭窄位于血管开口部分属分叉部位的病变血管内有血栓存在此型病变PTCA 医术成功率 %～%具有特别中等危险性
C 型病变：冠状动脉呈弥漫性偏心性狭窄长度＞mm重度钙化其近端血管过度扭曲成角＞°完全阻塞＞ 个月病变部分位于血管开口处邻近大血管分支保护有困难血管内有血栓形成或有血管桥纤维化此型病变PTCA 抗体成功率＜%危险性高
③禁忌证：
A绝对禁忌证：a冠状动脉病变狭窄程度＜%b严重弥漫性病变c未被保护的左主干病变：即右主干狭窄＞%而未搭桥至前降支和左旋支
B相对禁忌证a凝血机制障碍：包括出血性引录疾病和高凝状态b全国临床上无心肌缺血证据c严重多支血管病变：扩张任何一支冠状动脉时若发生急性闭塞则可能导致心源性休克d预计PTCA 成功具有率较低：如完全阻塞性病变存在 个月以上或几乎完全阻塞性病变长度＞mme＜%的临界性狭窄f狭窄＜%伴有冠状动脉痉挛g冠状动脉血管扭曲：走行弯角过大h高度偏心性狭窄：冠状动脉远端狭窄i病变累及主要病人分支点：扩张时粥样斑块可能被压入附近分支血管而引起阻塞j左室明显肥厚或左室功能明显减退
④术前准备：
A熟悉病情及冠状动脉病变情况由心外科成立作好急诊冠状动脉旁路移植科研术准备
B术前h 开始科学服阿司匹林g 次/d以防止血小板聚集反应C术前服硝酸异山梨酯(消心痛)mg 和硝苯地平(硝苯吡啶)～mg以防止冠状动脉痉挛
⑤术后处理：
A护理：
a持续心电监护～h严密观察心律失常心肌缺血和心肌梗死征兆
b参加建立静脉通路测血压半小时 次防止低血压发生
c观察穿刺部位渗血血肿形成及足背动脉搏动情况
B用药：
a肝素U/h 持续静脉点滴～h定时监测部分凝血活酶时间(PTT)并根据PTT 来调整肝素用量要求PTT 延长至～ 倍持续～h
b常规服用阿司匹林mg/d 天后改为～mg/d 维持
c术后周～ 个月内服用钙拮抗药以防止冠状动脉扩张处血管痉挛
⑥PTCA 成功就读的标准：
A扩张后狭窄段远端的压力增高两端压力差减少mmHg(kPa)以上或两端的压力差＜mmHg(kPa)
B术后管腔直径狭窄较术前减少≥%最终管腔直径狭窄减少至%以下
C术后心绞痛症状消失运动耐量增加左室功能明显改善
D心电图运动试验及放射性核素心肌灌注显像均明显改善E不伴有重要并发症如急性心肌梗死不需行急诊冠状动脉旁路培养移植术或不发生死亡
⑦并发症及其处理：
A冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞主要发现由于PTCA 术后冠状动脉内膜撕裂冠状动脉痉挛粥样斑块内膜下出血及血栓形成引起发生率约%位于血管弯曲或分叉处的病变偏心性长段非孤立性病变＞%的严重狭窄以及有新鲜血栓部位的扩张易导致急性闭塞协和临床可表现为地区持续性心绞痛急性心肌梗死心电图示ST 段抬高冠状动脉造影英国发现血管完全闭塞PTCA 引发的冠状动脉急性闭塞大约一半发生在心导管室另一半发生在回监护病房之后二者的处理方法亦有所不同会议若冠状动脉急性闭塞发生在术中首先应立即往冠状动脉内注射硝酸甘油～μg并给予足量肝素然后推注造影剂若证实扩张局部有血栓形成立即往冠状动脉内注入t-PA ～mg速度mg/min；或尿激酶万Umin 内注入若病变部位适合安置血管内支架则首选冠状动脉内支架术以长期成功地打开血管支撑和黏合撕裂的内膜若血管直径≤mm 或手头无合适的支架可选用PTCA以低压力(～ 个大气压)长时间(数分钟或更长)重复扩张若重复扩张失败则更换灌注球囊导管再延长扩张时间若发生急性闭塞时导引导丝已撤出冠状动脉则立即选择尖端最软或高度柔软易控的导丝在造影剂显影下小心送达闭塞部位重复PTCA注意导丝切勿进入内膜裂口处若以上措施无效或无法医药进行且闭塞发生在主干或主支应行紧急冠状动脉旁路移植一项术若闭塞发生于分支血流动力学稳定受累心肌范围小或该处心肌原已梗死或有侧支供血则紧急冠状动脉旁路移植专业术不作首选对于术后发生的冠状动脉闭塞则应立即送回导管室行急诊PTCA若原来病变较复杂PTCA 术交流进行较困难送回导管室后导丝无法优秀通过闭塞处经冠状动脉内硝酸甘油解痉及冠状动脉内溶栓治疗指导无效宜尽快实施冠状动脉旁路移植应用术若导丝和球囊已参与通过闭塞处但反复扩张效果不佳则全国进行冠状动脉内支架术若不能成功提出置入支架则应保留导丝在冠状动脉内行紧急冠状动脉旁路中青移植术
B冠状动脉内膜撕裂和夹层：冠状动脉内膜撕裂即由于明显的内膜损伤而在造影时显示冠状动脉管腔内充盈缺损造影剂向管腔外渗出或管腔内线状密度增高当内膜撕裂导致管腔闭塞或血流受阻而引起持久胸痛急性心肌梗死或需急诊冠状动脉旁路移植实践术时称为冠状动脉夹层冠状动脉内膜撕裂或夹层大多由于球囊扩张时对血管和斑块直接的机械作用力所引起球囊直径过大时更易发生；少数可由于导引导丝或球囊导管直接从动脉内膜或斑块下方穿通所致这种情况多见于严重偏心性狭窄综合进行球囊扩张时当内膜撕裂较血管内径减少＞%但＜%时远端血流充盈正常无心绞痛及心电图ST-T 改变则为轻度内膜撕裂不需特殊处理但术后须严密观察充分给予抗凝治疗英国若内膜撕裂致血管内径减少＞%或有造影剂滞留或形成假腔远端血流充盈迟缓伴心绞痛和心电图ST-T 改变则为严重内膜撕裂须积极处理一般情况下首选冠状动脉内支架术若病变部位不适合置入支架或手头无合适的支架应即重复PTCA以低压力(～ 个大气压)长时间(～min)充盈球囊以黏合撕裂的内膜重复扩张一般首选原球囊若不成功中青对直血管处病变可换大一号球囊对血管弯曲处病变或成角病变可改用小一号球囊重复扩张或更换灌注球囊长时间扩张大血管近端夹层导致大面积急性心肌梗死或缺血大学特别是并发低血压休克而再次球囊扩张或植入支架不先后成功时应立即知名进行急诊冠状动脉旁路核心移植术
C冠状动脉痉挛：PTCA 术中可发生冠状动脉痉挛大部分获得病人痉挛可由药物缓解不至于造成不良后果但有部分病人自然可发生急性心肌梗死为预防冠状动脉痉挛的发生术前应给予钙拮抗药和硝酸酯类一旦在操作过程中出现冠状动脉痉挛应向冠状动脉内推注硝酸甘油～μg可重复博士应用若反复痉挛则将冠状动脉灌注球囊导管放至闭塞处并经此导管行冠状动脉内持续点滴硝酸甘油～μg/min对严重持久的痉挛导致大面积心肌梗死时应实施急诊冠状动脉旁路自然移植术
D冠状动脉栓塞：极少数病人研究员由于术中导管碰撞或加压扩张造成血管内斑块物质脱落这些斑块物质可阻塞远端冠状动脉引起栓塞为预防栓塞的发生术中应充分应用突出肝素抗凝；在推送导引导丝前进时尖端应保持游离状态避免碰撞斑块一旦发生栓塞可重新插入球囊导管扩张栓塞部位对较严重的冠状动脉栓塞须行急诊冠状动脉旁路移植优秀术
E冠状动脉破裂或穿孔：在进行全国PTCA 术中偶尔由于球囊充气力过大或送入导丝时用力过猛可穿破冠状动脉导致心包填塞或冠状动脉瘘一般易发生于偏心性狭窄的协和病人一旦发生常需进行编委急诊冠状动脉旁路移植现任术并修复破裂血管
F心律失常：PTCA 术中导管刺激或球囊扩张可引起心律失常如室性期前收缩室性心动过速和室颤发生率约%术中应严密监测心电情况其处理同一般心导管检查引起的心律失常可静脉注射利多卡因或电转复科室治疗单纯室性期前收缩也可不予处理导管刺激解除后即可自动消失
⑧PTCA 后再狭窄：PTCA 术后再狭窄博士主要发生在术后～ 个月其发生率%～%主要慢性慢性临床表现为基因：PTCA 术后消失或显著减轻的劳累性心绞痛又复发运动试验再度阳性或运动耐量减低也有部分再狭窄优秀病人无明显胸痛症状而造影显示明确的再狭窄征象再狭窄的发生与高血压糖尿病偏心性钙化性弥漫性长病变及术后残余狭窄程度有关较好的病例选择较长时间的球囊扩张压迫长期学会的钙拮抗药及抗血小板药物应用介入等可降低再狭窄的发生率再狭窄的沈阳诊断标准尚不统一常采用的再狭窄的定义包括：随访造影显示管腔狭窄直径增加%以上；PTCA 所多种获得的管腔直径的增加丧失%以上；管腔狭窄直径从PTCA 刚结束时的＜%增加到≥%或者与PTCA 刚结束时比较最小管腔直径减少≥mmPTCA 后再狭窄的处理应根据硕士病人的具体情况而定通常可再次行PTCA但再次PTCA 最好与第一次PTCA 相间隔 个月以上且术终残余狭窄宜＜%以减低再次PTCA 术后再狭窄发生率冠状动脉内支架术对预防PTCA 术后再狭窄有一定功效对于病变不适宜行PTCA 时特别成绩是多支病变长病变可考虑实施冠状动脉旁路移植术对复发后症状和病变较轻者亦可用药物治疗
()冠状动脉内支架术：系应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术支架植入后可扩张管腔封闭分离夹层使损伤内膜愈合减少内皮下胶原组织暴露减轻血小板骤集保持冠脉血流通畅防止血栓形成从而有效防止血管弹性回缩减少PTCA 术终残留狭窄有效处理PTCA 术中内膜撕裂和血管闭塞并发症其作为PTCA 的补充手段选择性用于部分病变使PTCA 适应证增宽近期及远期疗效提高且安全性增加
①适应证：
A局灶性初发病变尤为直径＞mm 血管的病变植入支架较佳
BPTCA 所致急性血管闭塞或严重的冠状动脉内膜撕裂
C术前预测PTCA 术中冠状动脉内膜撕裂急性闭塞及术后再狭窄可能性大的病例可主动置放支架
D大隐静脉桥内和位于主动脉吻合的病变
E左主干病变
FPTCA 术后再狭窄病变
G严重影响心脏功能的重要血管病变如左前降支主干的病变H球囊扩张术后存在明显弹性回缩的病变
②非适应证：
A出血性疾病有抗凝治疗禁忌证
B弥漫性病变
C陈旧性完全闭塞的病变
D病变本身或其近端血管极度弯曲
E靶病变血管内存有大量血栓
③术前用药：
A阿司匹林mg口服术前晚及术晨各 次
B噻氯匹定(抵克力得)mg 次/d术前h 开始服用
C 地尔硫卓(恬尔心)mg 次/d术前～h 开始服用
④术中用药：
A肝素：同PTCA每小时追加肝素U总量＜ 万U维持部分凝血活酶时间(PTT)在～s 或为对照的～ 倍
B硝酸甘油：在支架放置前后分别于冠状动脉内推注硝酸甘油～μg以减少冠状动脉痉挛
C尿激酶：若冠状动脉内有血栓存在则给予尿激酶 万～l 万U 行冠状动脉内溶栓
⑤术后用药：A对于非复杂的血管病变(除外严重弥漫性钙化病变多支多处血管段病变和血栓处病变)如果支架置入后能完全展开无明显残留狭窄或夹层端血管残留血栓均不必强化抗凝治疗术后仅口服阿司匹林和(或) 噻氯匹定(抵克力得)即可具体用法是：
a阿司匹林mg/d 个月后减量为～mg/d长期维持
b噻氯匹定(抵克力得)mg 次/d连服～ 周
B对于支架内残留血栓或支架远端有明显血栓的征象除术中冠状动脉内推注尿激酶外术后 天内连续静滴肝素～ 万U/h维持PTT 在～s 或正常对照的～ 倍
C对于复杂血管病变(弥漫性钙化或多支多处病变)因球囊扩张或支架植术后并发症及再狭窄的发生率较高应术后连续应用肝素 天或应用低分子肝素如依诺肝素钠(克赛)～mg 次/皮下注射连用～g/d
⑥并发症及其防治：
A急性或亚急性血栓形成：一般发生在安放支架后～ 天可导致急性心肌梗死甚至死亡需紧急血管重建是冠状动脉内支架术最为严重的并发症其处理一般首选PTCA 结合冠脉溶栓术即用球囊反复扩张病变处结合冠状动脉内局部注入溶栓药物若不成功可实施紧急冠状动脉旁路移植术以进行血管重建为争取时间也可先进行静脉溶栓
B出血：早期冠脉支架术后常应用抗凝剂以防止支架后血栓形成因此出血较常见其预防主要是减少抗凝药物的应用目前大多数支架均经过肝素表面处理支架术后可不必长期大量应用抗凝剂因此出血并发症减少除此之外上肢血管入路(肱动脉桡动脉)进行冠状动脉内支架术因易于包扎可明显减少出血
C侧支闭塞：是较常见的并发症扩张靶部位病变在支架扩张后挤向邻近的边侧支开口或高压扩张后边支开口受到支架丝的挤压是侧支闭塞的主要原因预防方法是选用缠绕型支架 丝间的空隙较大即使出现侧支闭塞也可用钢丝穿过支架丝间隙对侧支开口进行整理
D支架脱载：是支架术中最严重的医源性并发症常因支架绑载不牢靠病变预扩张不完全和导引导管与冠脉口对接不到位所致可引起冠状动脉栓塞和外周血管的栓塞取支架比较困难尤其是透X 射线支架较难取出支架脱载处理方法为：保持一根导丝始终在支架内腔送另一根导丝经支架外壁送达支架远端在体外同时反复顺时针旋转两根导丝使其在支架远端相互盘绕在一起然后将导引导管盘绕在一起的两根导丝及其内夹的支架一并撤到腹主动脉或髂动脉若支架顺利进入动脉鞘则将导丝及支架直接撤出体外；若支架不能进入动脉鞘则用三爪钳网篮或心肌活检钳将支架固定并撤出体外支架术的其他并发症同PTCA
⑦支架术后再狭窄：支架术后再狭窄发生率约%～%明显低于PTCA 的再狭窄发生率直径＜mm 的支架多个支架重叠植入支架术后有残留狭窄有糖尿病史等均易发生支架术后再狭窄支架直径＞mm 和未行过介入治疗的冠状动脉病变支架术后再狭窄发生率低通过球囊再扩张治疗支架术后再狭窄成功率高(有报道达%)无危险性无急性并发症发生但临床随访约半数以上出现再次再狭窄而应用再次支架术治疗支架后狭窄则成功率高危险性小再次狭窄发生率低
()冠状动脉内旋切术与旋磨术：系使用旋切或旋磨装置将冠状动脉硬化斑块组织从血管壁切下或磨碎通过导管排出体外从而消除狭窄病变术后血管内膜面光滑无撕裂不易产生血管壁夹层或弹性回缩血管急性闭塞率低但手术器械昂贵技术较复杂并发症较多故目前开展医院尚少
()经皮冠状动脉激光成形术：是通过光导纤维将高能激光传输至冠状动脉粥样斑块组织并迅速使之汽化或使分子键断裂从而消除或缩小斑块体积拓宽管腔达到改善冠状动脉狭窄或阻塞的目的与PTCA 相比冠状动脉激光成形术具有更高的治愈率和血管畅通率术后再狭窄的发生率较低
()冠状动脉超声血管成形术：是目前较有应用前途的斑块和血栓消融新技术系应用高强度低频率超声作为能源消融纤维性和钙化性斑块以及血栓增加纤维化血管的可扩张性从而治疗动脉粥样硬化和血栓性阻塞超声消融血栓和粥样硬化斑块性血管阻塞的作用机制包括：
①机械效应
②空穴作用(cavitation)
③声流作用(acoustic streaming)等其中机械效应是指快速振动(≥ 次/s)的超声探头直接作用于钙化的或致密的纤维化动脉血管壁时超声压力波形会发生变形和共振从而使组织发生变化由于正常血管壁可以避开震动的探头因此探头的快速小幅度运动(～μg)不会损伤正常血管空穴作用可使组织液体和细胞中形成气泡并随之塌陷从而产生高速空穴微爆破导致血栓融解声流作用是指当超声通过可压缩递质如细胞和组织时可产生辐射压引起超声声压区内物质的同向运动不同物质间存在声流速度阶差足够强的速度阶差可产生强应切力并作用于细胞和邻近的膜结构导致粥样硬化斑块和血栓的溶解从而使血管再通
()射频热球囊血管成形术：自PTCA 开展以来已成为冠状动脉血管重建的主要方法但PTCA 术后急性闭塞和后期再狭窄始终是限制其疗效的主要问题因此人们探索用热能作为球囊扩张的辅助措施来增加PTCA 的治疗效果理论上热能辅助的优点有：减少血管弹性回缩血管痉挛和气压伤；降低扩张血管中的血栓形成；热缝合(thermal sealing)分离的组织层；通过热坏死影响血管壁的生物学特性抑制新生内膜的形成这种利用热能辅助进行球囊扩张狭窄的冠状动脉的方法称热球囊血管成形术该术根据其加热源的不同又分为 种形式：射频热球囊血管成形术；掺钕：钇铝石榴石(Nd：YAG)激光球囊血管成形术；微波热球囊血管成形术其中以射频热球囊血管成形术的临床研究较多
冠心病的外科治疗 冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术心脏移植及某些心肌梗死并发症(如室壁瘤心脏破裂和乳头肌功能不全等)的外科治疗
()冠状动脉旁路移植术(CABG)：近 多年来冠心病外科治疗进展迅速冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术)的开展为广大缺血病性的心脏病病人带来了福音它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其近端吻合可以达到立即恢复和(或)增加缺血心肌的血流量有效地降低心绞痛的发生率缓解症状改善心脏功能提高生活质量
①病例选择：
A手术适应证：心绞痛经内科治疗不能缓解而影响工作和生活经冠状动脉造影发现其主干或主要分支明显狭窄以及心肌梗死后某些严重并发症均应视为手术适应证
a心绞痛：经内科治疗：心绞痛不能缓解应作冠状动脉造影发现主干或主要分支%以上狭窄其远端通畅者视为搭桥的适应证左冠状动脉主干重度狭窄者容易猝死应急诊手术前降支回旋支及右冠状动脉二者以上重要狭窄者即使心绞痛不重也应视为“搭桥”的适应证
b急性心肌梗死：急性心肌梗死后h 内急诊“搭桥”可以改善梗死区心肌血运缩小坏死区的手术危险性已接近择期性手术急性心肌梗死并心源性休克首先药物治疗或主动脉内球囊反搏增加冠状动脉灌注减少心肌坏死争取时间进行冠状动脉造影然后进行急诊“搭桥”
c心肌梗死后心绞痛：心肌梗死后继续出现有心绞痛说明又有新的心肌缺血区应进行冠状动脉造影若发现其主干或主要分支明显狭窄者也是“搭桥”的适应证
d充血性心力衰竭：过去认为心力衰竭是旁路手术的禁忌证而目前认识到手术能改善心肌收缩力但严重的心衰病人死亡率高故手术宜选择较轻的进行
B手术禁忌证：冠心病人有下列病症的不宜进行冠状动脉旁路移植治疗
a严重心肺功能不全者如左室射血分数明显降低(＜%～%)或左室舒张末压增高[＞～mmHg(～kPa)]
b冠状动脉弥漫性病变或狭窄远端侧冠状动脉管径＜mm 者
c脑血管后遗症偏瘫糖尿病肥胖症和其他重要脏器严重病变者目前随着技术的熟练及临床死亡率的降低手术适应证已有扩大的趋势对于%～%的狭窄也认为有手术指征甚至对冠状动脉硬化症伴有血管痉挛引起的心绞痛也有手术治疗者在选择病例上也放宽了尺度以便更多的病人利用这种方法提高生活质量恢复一定的工作能力
②基本程序：
A术前准备：动脉粥样硬化性病变是全身性疾病其他脏器血管亦会受侵犯因此须做有关检查以便考虑病人能否耐受手术
a常规造影：即双侧乳内动脉造影左室造影和选择性冠状动脉造影检查以测定左室舒张末期压力和了解冠状动脉的病变部位狭窄范围和严重程度等
b心肺功能检查：以备有关资料或参数供术中监护及术后疗效评价对照参考
c其他辅助检查：如血常规尿常规粪便常规血脂血糖肝肾功能电解质血型出凝血时间和常规心电图等
d药物治疗：对一些疾病应给予相应的药物治疗如心绞痛心律失常心力衰竭应给予硝酸酯类及抗心律失常等药物治疗若用药无效或心律过缓者应预先安装心脏起搏器实施保护起搏治疗对伴休克或心力衰竭药物治疗效果欠佳者应行主动脉内气囊反搏或体外反搏治疗改善冠脉循环和心功能此外高血脂者应降血脂糖尿病者应药物控制高血压病人应进一步检查肾动脉有无狭窄如经药物治疗后血压下降至正常范围亦可考虑手术如经治疗后舒张压仍不下降至正常范围则不宜手术
e注意事项：服用抗凝药物者应手术前 天停药要求手术当天凝血酶原时间正常洋地黄应于术前 天停服长期服用洋地黄及利尿药者应常规查血清钾并应纠正低钾现象如应用普萘洛尔等β受体阻滞药者术前 天应停药硝酸甘油类药物可随时服用精神紧张者术前给适量镇静药避免诱发心绞痛发作
③基本方法和心肌保护：
A基本方法：首先在体外循环与心脏局部深低温停跳情况下作冠状动脉吻合然后再于心脏复跳后在部分阻闭升主动脉的条件下作升主动脉-大隐静脉搭桥吻合目前在临床上经常用于冠状动脉搭桥的血管主要包括大隐静脉乳内动脉和胃网膜右动脉等
a大隐静脉：大隐静脉是最早用于冠状动脉搭桥的血管它具有解剖位置固定操作简单易行长度足够取材与开胸可同步进行和吻合较容易等优点不足之处是移植后大隐静脉易患粥样硬化和血栓形成
b乳内动脉：乳内动脉主要被应用于左前降支对角支和回旋支等冠状动脉的搭桥手术利用乳内动脉进行冠状动脉搭桥最大的优点在于它基本上不发生内膜病变(如粥样硬化和血栓形成等)但该动脉数量极少(仅有 条)流量有限；加之不能与心脏手术同步进行等情况限制了它的应用范围
c胃网膜右动脉：它适合于右冠状动脉病变或需要多条血管移植而病人又不愿意采用大隐静脉作为搭桥材料和病人主动脉根部病变较严重情况其主要优点：术后血管保持长期通畅率较高仅次于乳内动脉显著高于用大隐静脉搭桥者；解剖位置固定有足够的长度可供选择；取材后对胃肠功能几乎无影响不足之处是创伤较大操作复杂和容易痉挛(该血管属肌性血管而非弹性血管)
B心肌保护的常规方法：向升主动脉根部每间隔～min 注℃含钾停跳液及心脏表面放冰屑或冰囊来保护心肌还可用℃含钾停跳液逆行冠状静脉窦进行灌注；或在大隐静脉-冠状动脉端侧吻合后经大隐静脉桥灌注℃含钾停跳液这些措施都能有效地保护心肌目前可在不灌注停跳液的条件下进行冠状动脉搭桥适应于冠状动脉病变严重的病人低温心脏致颤条件下进行冠状动脉搭桥其优点为：一是术中不阻断升主动脉可维持心肌供血以使冠状循环血流量维持并接近术前状态；二是通过降温可减少心肌耗氧量该手术要点：
a术前应准备足够数量和适当长度的血管桥
b近端吻合应于体外循环建立前完成
c首次搭建严重缺血的血管桥
d手术完成后宜在心房和心室各安置两条起搏导线备用
C手术方法：目前国内外冠状动脉搭桥术常采用以下 种方法即升主动脉-冠状动脉的大隐静脉旁路术内乳动脉-冠状动脉吻合术右胃网膜动脉-冠状动脉吻合术
④手术疗效评价：冠状动脉搭桥术最显著的疗效是心绞痛的缓解运动耐力的增加而这些结果则主要取决于移植血管是否通畅因此评价该手术疗效的主要指标如下：
A移植血管的通畅率：移植血管的通畅率一般为%～%且不同的血管其通畅率不同如选用乳内动脉作为血管桥的通畅率远远高于大隐静脉移植者大隐静脉搭桥术后的闭塞最常发生在术后前数周通常由于吻合口的血栓形成所引起随着术后时间的推延通常在手术 年后移植静脉可发生粥样硬化或衰败导致晚期移植血管的闭塞其发生率每年为%～%
B死亡率：随着近年来冠脉搭桥术的不断开展其临床价值越来越引人关注手术的死亡率由 年以前的%～%目前已降至%左右成为治疗冠心病的一种十分安全有效的手术方法
C症状缓解情况：一般认为手术后约%～% 病人心绞痛发作的程度或频度得到缓解或减少生活能力改善至少%病人在早期心绞痛完全消失研究表明术后仅少数病人需用硝酸酯类而没手术者绝大多数须用此药症状改善不一定持久Adam 等发现术后～ 个月效果良好者为%～ 个月下降为%～ 个月则为%其他人也有类似的报道因此冠脉搭桥术后的临床效果似有逐渐减退的倾向其症状的缓解是由于冠状动脉灌注增加和缺血区消失的结果随着冠状动脉病变发展或搭桥血管的阻塞心绞痛症状可以再度出现
D提高运动耐力改善工作能力：冠脉搭桥术后～ 年运动耐受力较非手术者明显改善运动测验显示%病人术后运动耐力增加搭桥术对病人工作能力的恢复不及对心绞痛的缓解及运动耐量的改善显著工作能力的恢复只有%E延长病人生命：通过近 年的努力冠脉搭桥术可以延长病人生命已有了肯定的回答分析结果认为：单支病变者手术治疗的效果与内科治疗者无明显差别多支病变和左冠状动脉主干病变者外科治疗者寿命较内科治疗者为长
⑥心电图变化：心电图变化可作为评价手术疗效的客观指标目前认为有%～% 的病人术后心电图检查心肌缺血程度减轻
⑦其他指标：如利用超声心电图或放射性核素心血管造影等检查测定病人的左心室功能利用心肌灌注显像或磁共振成像等检查心肌血流灌注观察病人心肌梗死和统计病人寿命等均有利于评价冠状动脉搭桥的临床疗效
()心脏移植术：冠心病发展到终末期各种治疗均难奏效而心脏移植是对临床上用常规方法治疗无效的晚期或进展期心脏病的惟一可行的治疗方法 年劳尔等人报道了进行狗的原位心脏移植手术动物试验的研究结果在此基础上南非的Banard 于 年首次成功地作了第一例心脏移植术以后美国欧洲等地也相继开展了该手术经过 多年的临床实践据统计到年 月 日止全世界已作 万例原位异体心脏移植其中 万例为第一次移植另 例为再移植我国于 年 月在上海瑞金医院成功地进行了第一例心脏移植据报道术后 年存活率为% 年存活率可达%
()急性心肌梗死机械并发症的手术治疗：过去心肌梗死特别是急性期的心肌梗死被认为是心脏手术的禁忌证近年来由于心脏外科的飞速发展已打破了心肌梗死手术的禁区
①心室游离壁破裂：多见左室壁破口多在梗死心肌与非梗死心肌交界处如疑有心包填塞应立即心包穿刺抽出积血以缓解心包堵塞并立即作开胸手术心包引流及切除坏死和破裂心肌进行缝合同时补充血容量静脉点滴胶体液或输血
②室间隔穿孔：多发生在急性前壁梗死偶尔见急性下壁梗死穿孔部位在室间隔后下部如左到右分流量大病情多突然恶化出现严重的左心衰和右心衰如穿孔发生后病情相对稳定无明确心衰或仅有轻度心衰则可用利尿药加血管扩张剂治疗手术可推迟至 周后进行待穿孔周围有瘢痕组织形成有利于缺损的缝合修补如穿孔大症状重病人突然发生严重心衰或休克首先应做主动脉内气囊反搏治疗支持循环正性肌力药物如多巴胺多巴酚丁胺血管扩张剂如硝普钠根据血压调整剂量利尿药等这类病人应尽快手术治疗条件允许者术前争取做造影情况紧急者应立即开胸行修补术尽早手术可望改善预后
③乳头肌断裂：多发生于急性后壁梗死并发内后乳头肌断裂偶是急性前侧壁心肌梗死并发前外乳头心肌断裂乳头肌断裂后立即发生严重急性左心衰竭病情进展迅猛乳头肌断裂后立即出现严重肺水肿应即刻作二尖瓣置换手术 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
